3年新醫(yī)改正式收官，踏入嶄新一年，一場涉及9億人口的改革已然胎動。自2010年2月底正式啟動公立醫(yī)院改革試點以來，一直紛擾不斷。如今，17個先頭部隊也走過近兩年的歲月，但在尋找普適全國公立醫(yī)院改革的路徑上，答案仍很模糊。

盡管二級及以上公立醫(yī)院門診和住院費用在持續(xù)4年每年上漲5%之后，2011年上半年門診費用上漲0.3%，住院費用下降0.1%，公立醫(yī)院改革初見成效；2012年也定調公立醫(yī)院改革將由局部試點轉向“全面推進”，然而，從目前的試點情況來看，改革還需要更大的決心與智慧。

三類走法

醫(yī)改的指揮棒加速了公立醫(yī)院改革“摸著石頭過河”的步伐，各省市推進公立醫(yī)院改革的熱情更加高漲，尤其是17個試點城市更是如火如荼。記者了解到，從目前試點城市公立醫(yī)院改革的實際來看，其共性的地方就是基本上都是通過整合布局、結構和功能來完善公立醫(yī)院服務體系；通過促進微觀機制再造改革醫(yī)院的補償機制；通過增加市場壓力來推進多元化辦醫(yī)的格局；通過服務體系的要求建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室黃二丹在其《全國試點城市公立醫(yī)院體制改革的模式比較》報告中，總結指出：目前的改革無外乎3個方向：一是管辦分開，這是改革的基礎層級，實際上是所有者和監(jiān)管者職能的分開；二是政事分開，是在管辦分開的基礎上進一步界定所有者和監(jiān)管者的職能；三是獨立法人制度，是政事分開的一種模式。

據黃二丹介紹，目前17個試點城市中，蕪湖、洛陽、昆明、濰坊、寶雞、鞍山、遵義、西寧和七臺河、鄂州等采取的是部門內分開的形式，加上完善醫(yī)院自主化的措施，這加強了對醫(yī)院的績效考核和對院長的目標責任制管理。“該模式簡便易行、易操作，節(jié)約行政管理資源，有助于理順公立醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的職能。”有專家如是分析。不過，黃二丹同時也指出，部門內的分開不利于社會資本的進入，在實際操作中，機構分開容易而要分職能卻較為困難。“嚴格來說，只是對現(xiàn)有管理體制的改良，比較合適絕大部分縣域以及中西部的部分地級市。”

而上海、深圳、廈門、鎮(zhèn)江和株洲等地走的則是部門外分開的模式，主要是借鑒香港的模式，以期實現(xiàn)管理機構的法人化。“可以看得出，這有助于明確公立醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的職能，有利于社會資本的進入，但是，衛(wèi)生部門的監(jiān)管職能不易落實。分機構后，職能并不一定能落實，以前醫(yī)院多實行的是行政監(jiān)管，當監(jiān)管部門與醫(yī)院失去隸屬關系后，沒有行政監(jiān)管途徑之后，依法監(jiān)管顯得很蒼白。”黃二丹分析說。 

還有一種做法是如馬鞍山的醫(yī)院集團化改革探索。據了解，醫(yī)院集團化模式明確了公立醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的職能，這有利于社會資本的進入，也有利于理順所有者和監(jiān)管者的責權。記者了解到，目前試點城市很多都進行了類似的探索，但醫(yī)院集團化更多的只是促進內部資源的整合，并沒有從根本上觸及治理結構的改革，只有馬鞍山醫(yī)院集團化探索走得更遠些。

三個期待

從各地的情況來看，大部分試點城市都對改革推進持謹慎態(tài)度。尤其是試點城市的衛(wèi)生局長們，他們仍在擔心改革涉及的幾個核心問題所帶來的重重阻力，如財政對公立醫(yī)院補償問題、公立醫(yī)院法人治理結構問題，以及內部機制改革與醫(yī)務人員積極性調動問題等等。

在采訪中，“機構分開容易，職能落實難”，是多數試點城市不約而同談到的問題。黃二丹看好蕪湖模式，2007年底，蕪湖成立藥管中心，8家公立醫(yī)院藥劑科106名員工的人事和工資關系都調到藥管中心；2011年8月，藥管中心的職能重新調整，這些藥劑科又重新劃歸各醫(yī)院管理。蕪湖的“一進一出”淌出的思路是，蕪湖市政府每年拿出5000萬元用于醫(yī)院的基礎設施建設，醫(yī)院的離退休人員剝離出來交由社保。同時，藥劑科人員的工資、福利待遇都由市財政解決。“醫(yī)院仍不賣藥，但強化藥劑人員為臨床一線從事藥事服務的職責，解決了藥劑人員職稱晉升和與醫(yī)院職工同工不同酬的問題。”黃二丹表示。

還不僅如此，長春市第二醫(yī)院在藥房所有權不變的前提下，藥品的采購、物流、儲藏等工作全部由托管公司負責，所有工資、獎金及福利待遇也均由托管公司負責。醫(yī)院和托管公司聯(lián)合組成監(jiān)督小組，對藥品的質量、價格進行監(jiān)督，并按藥劑科質控標準進行考核，及時處理出現(xiàn)的問題。通過社會化服務，醫(yī)院每月只以實際使用耗材數量和金額支付給托管方作為耗材的采購成本，實現(xiàn)了零庫存、零損耗和零管理成本。

此外，試點城市尚未發(fā)現(xiàn)真正完成公立醫(yī)院法人化改革。盡管馬鞍山成立的醫(yī)療集團模式達到資源合理配置、結構優(yōu)化。如2009年成立臨床檢驗中心，實施人員和設備統(tǒng)一管理、調配，避免了檢驗設備的重復購置，提高設備的利用率，而且依托三甲醫(yī)院檢驗技術力量的帶動效應，實現(xiàn)了檢驗結果的互認；2011年開設腫瘤臨養(yǎng)中心等，基本上形成了以大型綜合性醫(yī)院為核心，?？漆t(yī)院為特色，向基層衛(wèi)生服務中心輻射的多層次醫(yī)療聯(lián)合體。“這是未來改革的終極目標，目前各地的試點尚未真正涉及到法人治理框架的形成，我認為接下來試點城市的法人治理結構會走向實質性的階段，當然，這里面有很多需要去破舊立新。”

在調研中，黃二丹工作組同時也發(fā)現(xiàn)，付費方式一直是個問題。近期，北京試行按病種分組付費、上海實行總額預付制、江蘇鎮(zhèn)江實行以人頭付費為基礎的復合式付費方式。然實際上，北京的按病種分組付費剛剛開始試點，短期內難以推廣；上海的總額預付制雖有試點的基礎，也要在2012年才能全面推廣；而“鎮(zhèn)江模式”的實現(xiàn)，則很大程度上在于其在醫(yī)保支付方式改革上超過10年的經驗和相對完備的制度安排。在已經實行了總額預付制的鎮(zhèn)江，最突出的問題是公立醫(yī)療機構通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項目，來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制。“控制了基金支出，卻沒有控制費用。”黃二丹說。他最后指出，公立醫(yī)院體制改革的實質是重新界定監(jiān)管者、所有者和管理者的責權，只要落實了獨立法人地位，就可以直接實現(xiàn)“雙分開”，不同的地區(qū)應采取不同的公立醫(yī)院體制改革的模式。