根據(jù)國(guó)辦13號(hào)文（國(guó)17條）、以及2017國(guó)家醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的時(shí)間表要求，6月30日是醫(yī)改試點(diǎn)省兩票制文件出臺(tái)的最后期限。截至7月3日，11個(gè)醫(yī)改省份中，除寧夏還定格在網(wǎng)傳版方案外，其余10個(gè)省毫不含糊，幾乎都在最后期限前出臺(tái)方案。另外，諸多非醫(yī)改省份也絕不落后，方案紛紛落地，其中不乏舉措條款接地氣的吸睛者（如甘肅、內(nèi)蒙古等）。

通過(guò)對(duì)比近期江浙滬方案，筆者認(rèn)為已發(fā)布兩票制方案總體呈現(xiàn)以下特征：   　　

一  “一致性”   　　

各省推進(jìn)兩票制的時(shí)間、主要原則與國(guó)家保持一致   　　

從各省文件發(fā)布時(shí)間來(lái)看，即使江浙滬等一些用藥大省也在最后一刻以行動(dòng)貫徹了中央精神，基本保持了6月30號(hào)前出方案、年內(nèi)正式實(shí)施的統(tǒng)一節(jié)奏。除寧夏外，31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中，還有北京、山東、河南、江西、云南、廣東、新疆、西藏8地未正式下發(fā)兩票制文件，這8個(gè)地區(qū)不是醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，按照國(guó)家規(guī)定，年內(nèi)需要出方案，2018年底全面執(zhí)行。   　　

表1 兩票制執(zhí)行情況表

而從各省已出臺(tái)方案看，視同生產(chǎn)企業(yè)、可加一票、不執(zhí)行兩票制的情形都基本向國(guó)家版兩票制意見(jiàn)靠攏，當(dāng)然也存在部分個(gè)性化界定，如下表所示。   　　

表2 兩票制特殊界定

以江蘇方案為例，江蘇在試行稿中刪除了之前征求意見(jiàn)稿對(duì)“生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓方”視作生產(chǎn)企業(yè)的認(rèn)定。筆者認(rèn)為主要原因在于：此條存在于江蘇征求意見(jiàn)稿中，本身就突破了《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第九條——藥品生產(chǎn)企業(yè)只能銷(xiāo)售本企業(yè)生產(chǎn)的藥品，不得銷(xiāo)售本企業(yè)受委托生產(chǎn)的或者他人生產(chǎn)的藥品的規(guī)定，此項(xiàng)也正是該方案的“大膽”或是“寬松”之所在，試行稿中予以刪除，也是江蘇政策制定方從突破到保守、再向國(guó)家版兩票制意見(jiàn)靠攏的標(biāo)志；加之江蘇乃當(dāng)之無(wú)愧的制藥大省，工業(yè)制造端個(gè)性化訴求紛繁復(fù)雜，如持證人制度、授權(quán)、委托生產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓等，而這些訴求反映在票據(jù)認(rèn)定層面，驗(yàn)票難度急劇提升，此次刪除可能也是有此番考量。   　　

二  “個(gè)性化”   　　

部分省份方案兼顧省內(nèi)企業(yè)的個(gè)性化訴求   　　

以浙江為例，試行稿中在生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)定上，部分關(guān)鍵用語(yǔ)迎來(lái)微妙調(diào)整：如藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的全資或控股商業(yè)公司（全國(guó)僅限1家商業(yè)公司）在銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品時(shí)、流通集團(tuán)型企業(yè)在銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時(shí)都可視作生產(chǎn)企業(yè)。眾所周知，浙江幾大商業(yè)龍頭幾乎都有自己的制藥工業(yè)，該規(guī)定也是針對(duì)省內(nèi)工商一體化企業(yè)免去了生產(chǎn)到流通的關(guān)鍵一票，一方面有利于提升工商企業(yè)集中度，另一方面政策也是不遺余力鼓勵(lì)本省制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。   　　

再看6月30日新鮮出爐的上海方案，從推進(jìn)節(jié)奏看，為實(shí)現(xiàn)新舊制度的平穩(wěn)過(guò)渡，上海市大型流通企業(yè)要率先將配送到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品達(dá)到“兩票制”規(guī)定要求，其他流通企業(yè)在年底前逐步調(diào)整到位。目前，上海藥品批發(fā)企業(yè)126家左右，除上藥、國(guó)控處于絕對(duì)占有率優(yōu)勢(shì)外，還有大量中小型商業(yè)公司。此前在政策征求意見(jiàn)、企業(yè)座談會(huì)等不同場(chǎng)合，中小型商業(yè)都表達(dá)出兩票制下的生存憂慮。從此次上海政策明確偏遠(yuǎn)基層可加一票或?qū)⒔o予中小商業(yè)企業(yè)以空間，而渠道年底前調(diào)整到位也給了這些企業(yè)半年的調(diào)整時(shí)間，在做基層、被整合、轉(zhuǎn)型做第三方服務(wù)等方向上最終確定。   　　

三  “保供應(yīng)”   　　

保障藥品供應(yīng)仍是兩票制下的重中之重   　　

從近期政策來(lái)看，再以江蘇為例，相較5月24日的征求意稿，6月29日的試行方案添加了一項(xiàng)“藥品流通企業(yè)之間在省內(nèi)零差率調(diào)撥藥品一次可不視為一票（限“兩票制”執(zhí)行之日起半年時(shí)間內(nèi)）。針對(duì)此條規(guī)定，業(yè)界從給予藥品代理商布局以時(shí)間等角度給出諸多解讀，筆者認(rèn)為：   　

首先，江蘇省內(nèi)國(guó)控、華潤(rùn)、上藥、南藥各類(lèi)巨頭+龍頭割據(jù)，當(dāng)下流通現(xiàn)狀是尚無(wú)一家商業(yè)能完全達(dá)到江蘇省內(nèi)覆蓋。而江蘇的兩票制實(shí)施與招標(biāo)統(tǒng)一節(jié)奏，因此，可能存在一些原來(lái)是大流通的二級(jí)甚至三級(jí)商的縣級(jí)商業(yè)因在新標(biāo)中非兩票而無(wú)法入圍，從而導(dǎo)致藥品在基層的斷供。其次，諸多渠道協(xié)議一般都是以年度為單位簽署，此處半年的認(rèn)定可能也有給予各類(lèi)協(xié)議以緩沖時(shí)間，不至于造成兩票制在政策層面對(duì)藥品的保障供應(yīng)和可及性造成障礙。   　　

四  “驗(yàn)票”   　　

平臺(tái)化驗(yàn)票最具效率與可操作性   　　

兩票制落地與否最重要的標(biāo)志仍來(lái)自于驗(yàn)票環(huán)節(jié)。從各省方案看，幾乎所有的省份都是與國(guó)家版意見(jiàn)保持一致，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體執(zhí)行驗(yàn)票。   　　

而眾所周知，2017年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面取消加成，加之藥占比、控藥等壓力之下，藥品由利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)化為成本中心已成為大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的現(xiàn)狀。另外，藥品從生產(chǎn)端到流通端再到醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)鏈條中，體現(xiàn)在發(fā)票上則是發(fā)票數(shù)量無(wú)法對(duì)等，關(guān)鍵信息只能模糊對(duì)應(yīng)。綜合以上背景，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的驗(yàn)票動(dòng)力與驗(yàn)票能力都將無(wú)法滿足預(yù)期，而諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將驗(yàn)票壓力轉(zhuǎn)嫁至上游商業(yè)，將造成商業(yè)運(yùn)行重負(fù)荷。   　　

在筆者看來(lái)，上海與浙江均執(zhí)行平臺(tái)化驗(yàn)票，相比于一些省份的人工驗(yàn)票，大大提升了可操作性和驗(yàn)票效率。另外，上海方案在驗(yàn)票規(guī)定中，每個(gè)藥品品種的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件至少提供一次，其思路類(lèi)似于GSP規(guī)定中流通企業(yè)對(duì)首次經(jīng)營(yíng)品種的首營(yíng)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。   　　

結(jié)語(yǔ)   　　

綜上所述，2017下半年將成為兩票制全面執(zhí)行的關(guān)鍵階段。作為影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上每個(gè)利益主體的政策，去年國(guó)辦26號(hào)文言明要執(zhí)行兩票制以來(lái)，行業(yè)充斥著質(zhì)疑、爭(zhēng)議、焦慮等各類(lèi)聲音。在兩票制全面落地的當(dāng)下，筆者認(rèn)為，兩票制政策有其明確的出臺(tái)背景和政策目標(biāo)，即整頓整治整合醫(yī)藥流通秩序，因此不能將兩票制孤立看待，而是要與營(yíng)改增、反商業(yè)賄賂、金稅三期等等監(jiān)管舉措聯(lián)系在一起，各利益主體只有在理解政策的基礎(chǔ)上，自覺(jué)整肅規(guī)范，才能保證不碰紅線，從而在產(chǎn)業(yè)集中度提升過(guò)程中迎來(lái)生機(jī)。   　　

（作者牟瓊系上藥戰(zhàn)略發(fā)展研究院研究員）