國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后，參保人員只需支付由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

對于段女士而言，國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺何時(shí)能夠正式運(yùn)行，至關(guān)重要。

母親因肺癌在北京治療兩年，50多萬的醫(yī)療費(fèi)雖能在老家山西醫(yī)保報(bào)銷大部分，但段女士一邊要照顧病人，一邊要籌巨額醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行墊付，加之北京往返老家找當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)銷，這些勞苦令段女士心力交瘁。

醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷中，存在著“墊資”和“跑腿”這兩大痛點(diǎn)。這一老大難問題，隨著人社部上月末宣布國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正式轉(zhuǎn)入落實(shí)階段。

近日發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》表示，2017年要基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

不過，國家異地結(jié)算系統(tǒng)的啟用，只是邁開了異地醫(yī)保直接結(jié)算的第一步。第一財(cái)經(jīng)記者調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)醫(yī)保基金如今面臨著嚴(yán)峻的收支壓力，“過度醫(yī)療”情況又在我國普遍存在。如何做好異地醫(yī)療行為的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的審核，將是決定異地結(jié)算制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

異地養(yǎng)老者受益

2016年以來，政府一直在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的步伐。異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策目標(biāo)，是要實(shí)現(xiàn)李克強(qiáng)總理所提出的“使合情合理的異地結(jié)算不再是群眾的痛點(diǎn)”，而非所有人都可以隨處就醫(yī)。

人社部與財(cái)政部上月聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（下稱《通知》）規(guī)定，只有四類人可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，分別是：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對第一財(cái)經(jīng)記者表示，異地就醫(yī)直接結(jié)算是有條件的，并非全國人民今后都可以“漫游看病”。這項(xiàng)政策的主要受益者是異地安置的退休人員和隨子女生活的退休人員，讓這部分人在居住地看病不用再“墊資”和“跑腿”。

近年來人口大規(guī)模遷移，離開家鄉(xiāng)跟隨子女養(yǎng)老的退休人員大幅增加。老家在江蘇的北京市民趙女士告訴第一財(cái)經(jīng)，母親因腦出血幾年前在北京就醫(yī)，診療費(fèi)共花了五萬多元，異地醫(yī)療需要患者自己先墊付，這筆錢全靠家里幾個(gè)兄妹湊起來。而從看病到最終報(bào)銷完成，前后花了好幾個(gè)月，手續(xù)麻煩。

國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后，參保人員只需支付由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。異地安置和異地居住的退休老人的異地醫(yī)療直接結(jié)算這一老大難的問題也將迎刃而解。

按人社部既定的時(shí)間表，2016年底，醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，2017年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

并非鼓勵患者異地就醫(yī)

異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)啟用之后，跨省結(jié)算會更加方便快捷，但這并不表示鼓勵患者去大城市就醫(yī)，相反《通知》要求參保地與分級診療的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

人社部曾經(jīng)就異地醫(yī)療做過一次摸底調(diào)查，結(jié)果顯示異地醫(yī)療中60%是在地級市之內(nèi)的跨縣就醫(yī)，30%是省內(nèi)的跨市就醫(yī)，只有10%是需要跨省的醫(yī)療。

楊燕綏說，需要跨省異地轉(zhuǎn)診的只是一小部分重特病患者。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)通過醫(yī)保支付方式改革提高當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院解決疑難雜癥的積極性，為不必要轉(zhuǎn)診的患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。

而在跨省轉(zhuǎn)診中，基本都是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)診，隨之帶來的問題就是醫(yī)療費(fèi)用上升，異地醫(yī)療費(fèi)用支出的增多，也將對多地的醫(yī)?；鹪斐蓧毫Α?/p>

第一財(cái)經(jīng)記者在地方醫(yī)保部門了解到，一些地區(qū)每年異地醫(yī)療支出要占到全部醫(yī)保支出的百分之二三十，管理比較好的地區(qū)也要占到10%以上，而且這種勢頭還在逐步增長。

楊燕綏表示，轉(zhuǎn)診的增多一方面說明患者對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求，另一方面也說明一些地區(qū)醫(yī)院管理和醫(yī)保基金的管理都出現(xiàn)了問題。

如果政府不盡快完善分級轉(zhuǎn)診制度，讓患者自由選擇機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，勢必會造成患者涌向北京、上海等大城市的大醫(yī)院。參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何判斷轉(zhuǎn)診是否合理，關(guān)系到異地結(jié)算這個(gè)政策是否會被“濫用”。

需要衡量支付能力

為盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地直接結(jié)算，此次國家異地結(jié)算平臺并沒有制定全國統(tǒng)一的待遇支付政策，而是采取了折中的辦法：跨省異地就醫(yī)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，在原則上執(zhí)行參保地政策。

而這一方法帶來的問題是，參保地的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將難以掌控直接結(jié)算后異地醫(yī)療費(fèi)用的支出。一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，患者一旦跨省，本地的醫(yī)療目錄就失效了，它們能控制的只是起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例等支付政策，并且無法對外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行智能審核和監(jiān)控。

雖然人社部也下發(fā)通知加強(qiáng)監(jiān)管，但從現(xiàn)在平臺的運(yùn)作方式來看，對于抑制異地就醫(yī)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效手段。“由于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于就醫(yī)地的醫(yī)院沒有任何約束力，醫(yī)院很容易和患者合謀，按照最大報(bào)銷比例來頂格花錢，而國家系統(tǒng)是沒法監(jiān)控的，容易出現(xiàn)費(fèi)用赤字。”這位人士說。

為了保證國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，人社部與財(cái)政部決定建立預(yù)付金制度。參保地預(yù)付給就醫(yī)地用于支付異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)資金，原則上按可支付上年兩個(gè)月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，按年清算。

按規(guī)定，預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。我國各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸷禎巢痪臓顩r也使得預(yù)付金能否按時(shí)足額征收成為一個(gè)未知數(shù)，對于一些醫(yī)?；鹨呀?jīng)快要“穿底”的地區(qū)，提前上交每年兩個(gè)月的預(yù)付金并不容易。

這位人士表示，現(xiàn)在異地就醫(yī)結(jié)算的政策對于參保地來說壓力非常大，它交出一部分資金，無法對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審核，只能通過起付線等支付標(biāo)準(zhǔn)來控制費(fèi)用。一旦預(yù)付金用完，就醫(yī)地就會停止提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)?；鸷偷胤截?cái)政還必須為異地結(jié)算來兜底。

“作為以收定支的醫(yī)?；?，支付能力決定一切。異地醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)該綜合考慮各地的支付能力，否則不是地方的基金無法承受，就是參保者的利益受損。”這位人士說。