來源：賽柏藍   特約撰稿：阿托品

為降低藥占比，三明最近又出新招。

三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組等發(fā)出《關(guān)于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展藥品耗材議價和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》（明醫(yī)改辦[2016]20號文），提出“鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)在全市聯(lián)合限價采購的基礎(chǔ)上，在現(xiàn)有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價格10%的約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其它廠家議價采購。對于廠家為了維護全國市場價格，不肯按實際價格開票、用返利形式降價的，醫(yī)療機構(gòu)將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，不得作為其它收入”。

目前，福建全省正在推廣三明模式，那么這將給福建市場帶來何種影響？在全國擬大規(guī)模推廣的情況，醫(yī)藥市場還將去向哪里？

藥占比將降至30%？

衛(wèi)計委提出的目標(biāo)是2017年全國公立醫(yī)院藥占比控制在30%以下，初衷是希望醫(yī)療機構(gòu)減少藥品使用量，醫(yī)藥費用回歸合理。藥占比是指藥品收入占藥品收入和醫(yī)療收入總和的比例。

根據(jù)明醫(yī)改辦[2016]20號文，醫(yī)療機構(gòu)將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，返利部分比例在藥品收入中扣除，同時在護理費和治療費中重復(fù)算入。若根據(jù)新規(guī)則，相當(dāng)于醫(yī)療機構(gòu)使用返利藥品數(shù)量越多，藥占比將越低。為了達成降低藥占比這一目標(biāo)，此政策將會激勵醫(yī)療機構(gòu)使用返利藥品。

縣級醫(yī)院以上原中標(biāo)企業(yè)將受影響

根據(jù)2015年福建省衛(wèi)生計生財務(wù)快報發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，無論是三明市還是福建省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與各級別醫(yī)院的門診藥房，藥占比都高于30%。由于門診藥房常常面對的是慢性病的客戶，藥占比非常難降下來。要整體藥占比降到30%以下，要不增加門診藥房的醫(yī)療收入，要不還是得向找住院藥房動刀。

醫(yī)療收入增加很難，所以，整體應(yīng)是住院藥房受災(zāi)。然而，2015年三明縣級以上醫(yī)院住院藥房的藥占比都低于30%，還要一刀切在現(xiàn)有基礎(chǔ)上再降10%？從用藥結(jié)構(gòu)來說，廠家若想要通過返利替換現(xiàn)有產(chǎn)品，大多數(shù)會選用量大的縣級以上醫(yī)院，基層醫(yī)院廠家未必有興趣。此政策實施后，預(yù)計影響更多是縣級以上醫(yī)院的藥品的原中標(biāo)廠家。

福建的激進政策常常是一廂情愿，以福建曾經(jīng)提過的《福建省2015年醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購特定限價談判采購藥品目錄（一）》和《福建省2015年醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購特定限價談判采購藥品目錄（二）》的41品規(guī)談判品種為例，最終在《關(guān)于甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液及瓜蔞皮注射液價格談判結(jié)果》公布的結(jié)果是不在41個品規(guī)的甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液和瓜蔞皮注射液。不少知名企業(yè)在公開場合中不止一次明確表示放棄三明市場，廠家逼緊了大不了就是放棄市場，而福建人民卻要面臨無藥可用的困境。

三明模式的背后

2012年以來，三明醫(yī)改模式一直為國家衛(wèi)計委所推崇，并向全國醫(yī)改省份推薦學(xué)習(xí)。4月26日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》發(fā)布，其中提及“總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣”。這意味著三明模式正式向全國綜合醫(yī)改試點省份推廣。

但，實際上，在2009年新醫(yī)改啟動時五部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中的國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點16個城市并沒有三明。3年多后，各試點城市都沒有取得成效，自發(fā)啟動醫(yī)改的三明市卻成為了一匹醫(yī)改黑馬。2015年年底以來，以三明牽頭，與烏海、寧波、珠海、玉溪四個醫(yī)改試點城市結(jié)為采購聯(lián)盟，在聯(lián)盟內(nèi)部采購最低價的藥品，可見三明模式在復(fù)制中。

但是，仔細看三明的模式，十分奇怪，作為醫(yī)改明星，三明卻越來越表現(xiàn)得像一個顛覆者。對于三明的新舉措，筆者的疑慮三點：

1.省級統(tǒng)一招標(biāo)要變?yōu)槭屑壦槠袠?biāo)？

國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)生計生委分別發(fā)布的7號文和70號文都要求以省為單位，結(jié)合確定的藥品采購范圍，進一步細化各類采購藥品。醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應(yīng)在網(wǎng)上采購。此前三明的藥品采購目錄是在省級中標(biāo)目錄的廠家范圍里，按照帶量議價確定采購價格及供貨廠家。

本次文件要求則是，在議價基礎(chǔ)上降低10%以上的采購價格，允許自行選擇供貨廠家，這意味愿意接受比目前議價更低的廠家，即使其并不在省級招標(biāo)的中標(biāo)目錄里都有機會參與供貨。這類廠家甚至無需雙信封的質(zhì)量考驗，藥品的質(zhì)量如何保證也無相關(guān)措施，或許只能待CFDA查價格過低的產(chǎn)品時候才能發(fā)現(xiàn)問題。

三明模式這規(guī)則將給各醫(yī)改試點城市一個信號，省級統(tǒng)一招標(biāo)可以不重視了。難怪不少企業(yè)形容現(xiàn)在招標(biāo)越來越碎片化，當(dāng)每個醫(yī)改城市都一種模式，這將會給企業(yè)的人力物力增加巨額的成本負擔(dān)。

2.醫(yī)院也能議價了？

按照福建的招標(biāo)規(guī)則，在省級中標(biāo)的基礎(chǔ)上，按照各片區(qū)聯(lián)合報量后，與藥品廠家進行議價降價。明醫(yī)改辦[2016]20號文則是在次基礎(chǔ)上，要求三明地區(qū)的各醫(yī)院單獨開展議價。這也和7號文、70號文中所要求的“對通過招標(biāo)、談判、定點生產(chǎn)等方式形成的采購價格，醫(yī)院不得另行組織議價”相違背。

3，醫(yī)藥分開？還是以藥養(yǎng)醫(yī)？

藥品零加成，即醫(yī)療機構(gòu)藥品采購價與藥品銷售價一致。藥品零加成政策被認為能推動“醫(yī)藥分開”，戒斷醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的依賴。藥品零加成政策現(xiàn)已在全國陸續(xù)執(zhí)行。明醫(yī)改辦[2016]20號文將對于廠家以返利形式返還的費用，沖減藥品耗材支出，并計入護理費用和治療費用，最終計入醫(yī)療機構(gòu)收入。

對于患者，這一舉措等同于醫(yī)療機構(gòu)在實際采購價格基礎(chǔ)上加上廠家返利部分加成的總價格（議價前價格）購買藥品，并非享受醫(yī)療機構(gòu)藥品采購價，零加成演變成11.11%加成。醫(yī)療機構(gòu)則在藥品銷售上獲得了利潤，變相回到“以藥養(yǎng)醫(yī)”的過去，一切只是騰籠換鳥的伎倆罷了。

結(jié)語

三明模式醫(yī)改模式一直走在全國前列，是國家號召學(xué)習(xí)的醫(yī)改樣板城市。三明最近發(fā)布《關(guān)于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展藥品耗材議價和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》，是為了實施全病種付費改革，鼓勵全市醫(yī)療機構(gòu)議價，文件的執(zhí)行方案對7號文和70號文等頂層設(shè)計政策上均有所突破。對多年來的藥品招標(biāo)采購管制的系列政策會造成怎樣的沖擊，我們拭目以待。