近日，在創(chuàng)業(yè)邦主辦的“2016創(chuàng)新中國(guó)春季峰會(huì)暨春季創(chuàng)新展”醫(yī)療健康專場(chǎng)，北京華數(shù)康數(shù)據(jù)科技有限公司首席信息官（CIO）尉晨博士透露：“華數(shù)康已經(jīng)和新疆、內(nèi)蒙古、陜西、四川、湖南的醫(yī)保部門達(dá)成合作關(guān)系，華數(shù)康通過(guò)‘大數(shù)據(jù)’開展第三方審核，幫助醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。”

近年來(lái)，隨著醫(yī)保基金日益緊張，無(wú)論是商業(yè)保險(xiǎn)公司，還是醫(yī)保部門，都對(duì)第三方控費(fèi)有巨大的需求。而以華數(shù)康為代表的第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)，正在成為我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

尉晨告訴本報(bào)記者：“在‘三醫(yī)’中，只有醫(yī)保是可以量化的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量是否在提高，很難讓患者一目了然；藥品供應(yīng)除了限價(jià)，政府也沒(méi)有更好的管控措施。但是醫(yī)保不同，醫(yī)?；鹗钦鎸?shí)可量化的資金，一旦虧空加劇，政府的危機(jī)感馬上會(huì)增加，以此為動(dòng)力顯然最能夠推動(dòng)全盤改革。”

據(jù)記者了解，在本月召開的全國(guó)人力資源與社會(huì)保障信息化座談會(huì)上，人社部副部長(zhǎng)游鈞重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“大數(shù)據(jù)”的重要性。他在會(huì)議上指出，抓住國(guó)家實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的有利契機(jī)，科學(xué)制定“互聯(lián)網(wǎng)+人社”行動(dòng)計(jì)劃。

在“三醫(yī)”之中，醫(yī)保最先實(shí)現(xiàn)了信息化，而大數(shù)據(jù)正在成為醫(yī)保控費(fèi)的新武器。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)涌現(xiàn)多家醫(yī)保控費(fèi)企業(yè)，如海虹控股、衛(wèi)寧健康等。

有與會(huì)的業(yè)內(nèi)專家指出：“第三方機(jī)構(gòu)在歐美國(guó)家已經(jīng)成為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的重要一環(huán)。第三方機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)醫(yī)保支付評(píng)審，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理支出；可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工具和手段，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平；更重要的是，可以通過(guò)為參保人提供健康管理服務(wù)，降低發(fā)病率，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)?；鸬墓?jié)約，有助于提高醫(yī)療保障水平。”

醫(yī)保“大數(shù)據(jù)”成控費(fèi)利器

所謂第三方醫(yī)保支付審核和控費(fèi)，來(lái)源于美國(guó)，被稱為醫(yī)藥福利管理（PBM）模式，由以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的盈利性組織來(lái)提供各種中介業(yè)務(wù)。PBM的目標(biāo)是使服務(wù)對(duì)象把醫(yī)療成本降至最低。

美國(guó)著名的快捷處方公司就主要負(fù)責(zé)幫助保險(xiǎn)公司控制費(fèi)用，降低成本，快捷處方擁有約7500 萬(wàn)會(huì)員，管理14 億張?zhí)幏?，與95%的美國(guó)零售藥房開展合作。其中，最重要的業(yè)務(wù)就是審核處方。

尉晨指出：“在政府層面，主要采取的都是限制藥價(jià)的措施，不管是降低零差價(jià)還是降低流通環(huán)節(jié)費(fèi)用，或者是支付改革，本質(zhì)上并沒(méi)有觸及醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。限藥價(jià)，在短期內(nèi)會(huì)見(jiàn)到一定成效，治標(biāo)不治本。”

目前，醫(yī)保部門在控費(fèi)方面有兩種審核手段，其中一種比較簡(jiǎn)單，即剛性不合規(guī)，屬于絕對(duì)違規(guī)，如非保險(xiǎn)目錄藥品給予報(bào)銷等，這樣的審核比較容易。而相對(duì)較難的是不合理處方管理，審核難度較大。

某數(shù)據(jù)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)：“第三方公司的作用在于，可以用信息化的軟件來(lái)幫助醫(yī)保部門審核出那些絕對(duì)違規(guī)的行為，誤差率可以小于5%；比較難以審核的處方，依然需要人工審核，但使用信息化支持之前，醫(yī)保部門需要20～30位工作人員，現(xiàn)在僅需要1位工作人員，這位工作人員只需要審核那些機(jī)器無(wú)法審核的處方即可。”

信息化程度低是中國(guó)醫(yī)保第三方審核發(fā)展較慢的原因，醫(yī)院依舊處于信息孤島的狀態(tài)。因此，醫(yī)保部門只能采取總額預(yù)付的管理來(lái)控制醫(yī)療行為。

相比之下，醫(yī)保部門的信息化程度更高，如果分析醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，可以建立更多的審核模型，從而避免總額預(yù)付一刀切，實(shí)現(xiàn)更精細(xì)化的管理。

尉晨表示：“在大數(shù)據(jù)模式下，可以圍繞具體的醫(yī)生和患者的歷史數(shù)據(jù)，建立多維的模型，分析處方行為，判斷醫(yī)保欺詐，為患者和醫(yī)生建立一個(gè)征信系統(tǒng)，對(duì)個(gè)體進(jìn)行追蹤，從而有針對(duì)性地進(jìn)行管控。”

大病醫(yī)保扭虧為盈迫在眉睫

據(jù)記者了解，第三方審核機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，一方面體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的挖掘和新產(chǎn)品開發(fā)上，另一方面體現(xiàn)為結(jié)算、理賠和支付環(huán)節(jié)的優(yōu)化。

大病醫(yī)保的全面推開，使中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司得到了參與經(jīng)辦的機(jī)會(huì)。但是，大面積的虧損，已經(jīng)成為我國(guó)大病醫(yī)保面臨的主要問(wèn)題。

商業(yè)保險(xiǎn)公司需要第三方審核機(jī)構(gòu)的幫助，從而實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司虧損的原因，業(yè)內(nèi)專家指出：“政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司談判時(shí)，普遍認(rèn)為價(jià)格越低越好，而保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)，也使得價(jià)格不得不下降。但是，由于沒(méi)有歷史數(shù)據(jù)的積累，造成定價(jià)缺乏依據(jù)，再加上審核能力不足，從而造成保險(xiǎn)公司大面積虧損。”

目前，華數(shù)康已經(jīng)與中國(guó)人保、新華人壽開展了合作。其中，中國(guó)人保已經(jīng)承擔(dān)了國(guó)內(nèi)70%的大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。

上述數(shù)據(jù)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“保險(xiǎn)公司面臨尷尬的局面，如果承接大病醫(yī)保，他們不知道用什么樣的價(jià)格來(lái)承接才能不虧損；如果不承接，又無(wú)法積累數(shù)據(jù)開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)可以幫助商業(yè)保險(xiǎn)公司開展數(shù)據(jù)的審核，從而降低賠付超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。”

一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療健康險(xiǎn)普遍面臨一個(gè)問(wèn)題，不敢承接非標(biāo)準(zhǔn)人群，即不接受帶病投保，在商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有審核和精算能力的前提下，這樣可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。但是，又造成他們失去了重要的潛在市場(chǎng)。而大病醫(yī)保則是全民醫(yī)保的一部分，保險(xiǎn)公司無(wú)法選擇參保人。因此，賠付超標(biāo)的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

尉晨建議：“可以通過(guò)大數(shù)據(jù)幫助保險(xiǎn)公司，設(shè)計(jì)新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為現(xiàn)有的產(chǎn)品控制費(fèi)用。在這一基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司還可以承接一些非標(biāo)準(zhǔn)人群，第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)可以對(duì)非標(biāo)準(zhǔn)人群進(jìn)行健康管理，從而降低患者疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)，幫助他們逐漸恢復(fù)健康，或者控制病情，從而實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的節(jié)約。”

一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)都希望和保險(xiǎn)公司合作，突破商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的客戶、醫(yī)療資源和支付結(jié)算短板，從而實(shí)現(xiàn)以大病醫(yī)保為基礎(chǔ)開發(fā)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，推動(dòng)“醫(yī)療健康險(xiǎn)保單+醫(yī)護(hù)服務(wù)+支付結(jié)算+健康管理”模式。

健康管理一直是這一模式中最薄弱的環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司在健康管理上，只能通過(guò)電話回訪來(lái)建議參保人加強(qiáng)鍛煉，注意飲食，按時(shí)服藥。但是，難以監(jiān)控參保人的行為。

尉晨認(rèn)為：“第三方如果只是控制費(fèi)用的話，其實(shí)還是難以控制費(fèi)用支出的增長(zhǎng)，只有實(shí)現(xiàn)健康管理，讓參保人少生病、不生病，才能降低醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)。我們與中國(guó)人保合作，正在探索健康管理模式。目前，我們已經(jīng)和湯臣倍健、大姨媽等機(jī)構(gòu)合作，建立一個(gè)圍繞營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)院的健康管理模式，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)慢病患者進(jìn)行管理，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。”