來源：賽柏藍 作者：司徒陽明

2016年上班第一天，1月4日上午，安徽衛(wèi)計委再出大招。

當(dāng)日，安徽省下發(fā)《關(guān)于印發(fā)安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推進工作實施方案的通知》 ，要求75家縣級公立醫(yī)院實施臨床路徑管理，每家醫(yī)院選擇少于50個有代表性的病種（相關(guān)病種信息可以點擊安徽新政：直接決定藥品生死！）。首批病種選擇時限2016年1月8日，并且要針對選出的病種科學(xué)論證和制定詳細的臨床路徑表單。首批表單制定工作時限為2016年1月31日。

21種藥的財路被斷了！

在文件中，安徽衛(wèi)計委還特別指出，嚴格控制輔助用藥的比例，使用量不斷下降，維持在較低的水平。同時，“參考兄弟省份的做法”，骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取物、谷紅注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服凍干粉、瓜蔞皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復(fù)合輔酶、鴉膽子油注射液、注射用肝水解肽、注射用復(fù)方三維B、小牛血取蛋白提取物、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、腦肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列地爾等21種藥品不能納入臨床路徑表單中。其中很多品種也是在安徽省重點監(jiān)控使用目錄內(nèi)。

和納入重點監(jiān)控使用的目錄不同，不被納入臨床路徑基本等于判了這些藥品在這些醫(yī)院的死刑，因為臨床路徑管理等同于是治療一種疾病的教科書，如果超出范圍使用，對衛(wèi)計委、患者都要一個說法。在反腐高壓下，估計很少會有醫(yī)生冒險使用。

還有，“參考兄弟省份做法”，這種辦法實在太傷人了。兄弟省份的做法到底對不對呢？在醫(yī)?？刭M的整體情況下，安全無效價格高的產(chǎn)品確實成為眾矢之的，但是，到底什么樣才是輔助用藥，哪些應(yīng)該被列入輔助用藥，在沒有官方定義的前提下，好多高價藥就這樣被列入了輔助用藥，而輔助用藥目錄不斷不斷出臺，對行業(yè)真是傷害很大啊。

一位醫(yī)藥人表示，不管如何，醫(yī)藥企業(yè)在研發(fā)、注冊等方面都花了大價錢的，而代理商為了得到品種代理權(quán)，也付出不小的代價，一夜之間，控制使用的政策就出來，這些經(jīng)過國家審批的藥在醫(yī)院使用要受到限制了，其背后的道理何在呢？要知道，這些藥也是經(jīng)過國家審批的，其藥品說明書也是經(jīng)過審批的啊，

2015年1月28日，衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》，行動計劃明確要求“推廣臨床路徑。大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。

安徽省是醫(yī)改國家試點省份，他們做法是否會成為國家醫(yī)改的重要經(jīng)驗，并被其他省份學(xué)習(xí)呢？這實在值得關(guān)注。

臨床路徑+醫(yī)保控費雙管齊下

值得注意的是，安徽省在推行臨床路徑管理之余，特別提出要醫(yī)?？刭M和臨床路徑管理雙管齊下：

建立醫(yī)保支付及費用控制制度、獎懲制度，實現(xiàn)臨床路徑管理病種單病種付費，使醫(yī)護人員得到激勵。

建立新農(nóng)合臨床路徑病種單病種付費機制，將符合條件的臨床路徑管理的病種全部納入新農(nóng)合按病種付費（外傷、分娩除外），并實行動態(tài)調(diào)整機制。

公開資料顯示，這種雙管齊下的做法是安徽省成功經(jīng)驗之一。據(jù)安徽商報報道，安徽省實行“臨床路徑+按病種付費”后省下的錢主要留給醫(yī)院，有的醫(yī)院對省下的錢進行了再次分配，實行“臨床路徑+按病種付費”的科室和醫(yī)生可以得到更多獎金，以調(diào)動醫(yī)生參與改革的積極性。 　　

安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志介紹，縣級醫(yī)院實行“臨床路徑+按病種付費”后，不僅可以控制醫(yī)藥費用，保證新農(nóng)合基金安全，提升醫(yī)務(wù)人員的收入，更重要的是可以通過推行臨床路徑，規(guī)范縣級醫(yī)院的醫(yī)療行為，既防止過度醫(yī)療，也杜絕醫(yī)療“縮水”。

目前，安徽省的做法只是在75家縣級醫(yī)院試點，但是，預(yù)計未來在試點基礎(chǔ)上，安徽省估計會繼續(xù)推廣，并且不斷總結(jié)控費經(jīng)驗，例如在本次新文件中，就特意增加了有關(guān)輔助用藥的內(nèi)容。對于藥企來說，這意味著未來安徽醫(yī)藥市場越來越難做了。

從目前安徽省的政策來看，首先您得先進入安徽公立醫(yī)院的用藥目錄，這個目錄已經(jīng)是大范圍精簡了，藥企削尖了腦袋進入市場，然后呢，要經(jīng)過招標(biāo)降價，再然后呢，還要面臨臨床路徑管理的限制，萬一進不了臨床路徑，前面的工作也基本等同于白費。

其他一些關(guān)注的核心要點：

合理用藥：在制定臨床路徑表單時，要符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》要求，控制不合理輸液，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

到2017年底，力爭實現(xiàn)開展臨床路徑管理的縣級醫(yī)院70%的出院患者實施臨床路徑管理。

控制住院病例均次費用的不合理增長，實現(xiàn)開展臨床路徑管理的的縣級醫(yī)院住院病例均次費用較上年同期有所下降，或增幅不超過當(dāng)年度CPI指數(shù)。

降低藥占比，到2017年底，實現(xiàn)開展臨床路徑管理的縣級公立醫(yī)院藥占比降到30%，每百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料逐步降到20元以下。

抗菌藥物使用達到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，到2017年底，實現(xiàn)開展臨床路徑管理的縣級公立醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥處方比例不超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超40%?？咕幬锸褂脧姸瓤刂圃诿堪偃颂?0DDDs以下。

75家試點醫(yī)院名單：