安徽的醫(yī)保支付參考價和帶量采購新政，牽動醫(yī)院、藥企的神經(jīng)，并將引發(fā)各地招標(biāo)連鎖反應(yīng)。

參考價，新的天花板

前段時期，安徽省連出兩份文件（《關(guān)于藥品帶量采購有關(guān)事宜的通知》和《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄的通知》），引發(fā)了業(yè)界的廣泛關(guān)注和爭議。

從安徽省本身來看，這兩份文件皆在推進(jìn)安徽省的2014年集中招標(biāo)采購的結(jié)果執(zhí)行，其中，醫(yī)保支付參考價文件是對帶量采購有關(guān)事宜文件的實踐和落實。而從國家政策層面來看，安徽這一系列的動作更是符合國辦發(fā)7號文件《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院藥品集中采購的指導(dǎo)意見》的精神和趨勢，頗有些自我探索，先行先試，為全國各地樹立標(biāo)桿的意思。

安徽所謂的醫(yī)保支付參考價，雖然是按照2014年基本用藥中標(biāo)價、2012年縣級醫(yī)院藥品中標(biāo)價來制定的，但是一種新的價格概念，也是藥品招標(biāo)中一種進(jìn)步的體現(xiàn)。此前的藥品招標(biāo)頂層設(shè)計是“只招不管、招采分類、招買分離”，存在較多的弊端。

表面上，安徽制定醫(yī)保支付參考價是為了限價，但事實上不僅僅是限價。從整個安徽的醫(yī)改模式和推進(jìn)的總體布局上來看，安徽正在下一盤很大的“醫(yī)改棋局”，而醫(yī)保支付參考價不過是其中的一個“棋子”罷了。

有一個問題值得關(guān)注，在安徽的模范作用之下，醫(yī)保支付參考價是否會成為接下來安徽甚至是全國藥品招標(biāo)中的一個重要標(biāo)準(zhǔn)呢？

筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付價是屬于取消藥品國家政府定價之后，衍生而形成的新生事務(wù)與行業(yè)專業(yè)概念。不排除醫(yī)保支付參考價將成為今后安徽甚至是全國的藥品招標(biāo)中一個重要標(biāo)準(zhǔn)，但是安徽的總體方案安排，醫(yī)保支付參考價僅是價格的天花板，在此基礎(chǔ)上允許醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)二次議價，進(jìn)行明折明扣。從這個意義上說，醫(yī)保支付參考價只是在藥品招標(biāo)過程中，進(jìn)入二次議價的一個限價價格而已，其實真實的二次議價價格才是生產(chǎn)企業(yè)必須坦然面對的。

同時，結(jié)合當(dāng)前全國各地招標(biāo)“各自為政”的現(xiàn)狀來看，不管今后各地是否也會出臺醫(yī)保支付參考價，可以確定的是，還無法做到價格標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，只能在目前國家衛(wèi)計委主導(dǎo)的藥品招標(biāo)中，逐漸形成趨向于藥品市場真實的價格體系。

二次議價，牽動兩端神經(jīng)

前面已經(jīng)提到，在醫(yī)保支付參考價之下，結(jié)合安徽帶量采購的相關(guān)“游戲規(guī)則”，可以說二次議價真的要來了。而從前不久出臺的國辦發(fā)7號文件精神來看，其實放開二次議價的信號非常強烈，但具體的辦法細(xì)則都將交給各省藥品招標(biāo)采購機構(gòu)自行制定。

更為貼切地說，二次議價也是國辦發(fā)7號文件傳遞的一個明確的藥品集中采購方向。在目前國家藥價改革及藥價談判機制胎動之下，二次議價有盛行效仿的趨勢，特別是安徽省這種作為醫(yī)改的明星省份城市，更是走在了前端。

而且，二次議價的趨勢是不會以生產(chǎn)企業(yè)的意愿為轉(zhuǎn)移的。筆者認(rèn)為，只要明星省份成功，全國其他各省都會如法炮制，醫(yī)療機構(gòu)獲取二次議價的權(quán)利，就有了二次砍價的動力，從政府層面講可以進(jìn)一步遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。

對于醫(yī)療機構(gòu)來說，二次議價或?qū)⒔o其帶來利好。有不少行業(yè)人士認(rèn)為，二次議價后的真實采購價如果低于醫(yī)保支付參考價，其產(chǎn)生的差額將歸醫(yī)院所有。筆者對于這種做法是否科學(xué)合理，暫不深入探討。但是，這種做法確實能夠充分提高醫(yī)療機構(gòu)作為藥品集中采購中真正的“采購主體”的參與度，是醫(yī)改前進(jìn)步伐的歷史印跡，需要鼓勵與支持。

當(dāng)然，在提高醫(yī)療參與度的同時，還要遏制醫(yī)療機構(gòu)為了追求醫(yī)保支付價格的差額而惡意壓低生產(chǎn)企業(yè)藥品的價格，因為這違背了國家藥品集中招標(biāo)采購政策制定的初衷。而這其中，涉及到的就是“帶量采購”的問題。

長期以來，帶量采購存在價格降了，但“量”卻是“虛量”。從安徽的帶量采購文件來看，也仍然存在這一問題。在安徽的帶量采購文件中，并沒有具體的條款來約束和落實如何“帶量采購”中的核心“量”，最終會成為誘導(dǎo)生產(chǎn)企業(yè)落入的“陷阱”。如果企業(yè)應(yīng)標(biāo)，把價格降下了來，換下來是醫(yī)療機構(gòu)報帶量完成不了？站在生產(chǎn)企業(yè)的角度該如何釋懷？筆者認(rèn)為，不管招標(biāo)的形式如何改變，要真正落實帶量采購，需要從多個層面入手，遠(yuǎn)不是現(xiàn)在的“一紙文書”就能夠?qū)崿F(xiàn)的。

按照目前公布的安徽省各地市醫(yī)院聯(lián)合采購體的采購方案來看，某些獨家藥品或已經(jīng)在臨床藥品市場形成了銷量的產(chǎn)品，肯定入圍二次遴選目錄和議價目錄，存在先天優(yōu)勢，其他競爭性產(chǎn)品相對處于劣勢。特別是2012年已經(jīng)中標(biāo)入圍了安徽省基本用藥目錄的產(chǎn)品，將會順勢而起，而在2014年藥品集中采購中新入圍的產(chǎn)品或目錄外的產(chǎn)品，則進(jìn)入各地的醫(yī)院聯(lián)合體帶量采購范圍視野的難度較大?？v觀安徽省基本用藥目錄總共品名數(shù)1118種，相對全國藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品數(shù)量，這個規(guī)則和競爭程度是慘烈的。

市場成熟品種，以及整個市場價格體系維護(hù)混亂的藥企生產(chǎn)品種，肯定將在安徽市場成為炮灰，會面臨“生產(chǎn)企業(yè)自己很尷尬，配送商或代理商很頭疼，醫(yī)療機構(gòu)很殺價”的局面。

獨家觀察

帶量采購如何見“量”？

帶量采購不是今日才有，但在各地的藥品招標(biāo)過程中，所謂的“量”卻一直未落到實處。到底如何才能實現(xiàn)帶量采購呢？筆者認(rèn)為，要從以下四點著手。

首先，帶量采購要解決各地省級藥品集中采購部門只管招，不管采、招采分類、權(quán)責(zé)不清的問題。招采合一，這是頂層設(shè)計制度上面的問題。應(yīng)該由政府采購的醫(yī)保部門主導(dǎo)進(jìn)行招標(biāo)采購，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)行部分藥品的帶量采購與招標(biāo)。

其次，帶量采購要推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購中的信息的公開化、透明化。比如醫(yī)療機構(gòu)采購的藥品種類、數(shù)量、預(yù)期價格等；比如藥企的投標(biāo)價格、中標(biāo)入圍后的采購量、回款時間等。這些信息不透明、不對稱造成了很多的帶量采購無法執(zhí)行！

第三，帶量采購需要政府相關(guān)管理部門對參與藥品集中招標(biāo)活動中的所有角色建立責(zé)任追究和問責(zé)制度。一方面，對于帶量采購中重要的落地細(xì)節(jié)，政府部門要足夠重視；另一方面，政府部門應(yīng)明確藥品招標(biāo)中所有角色的責(zé)、權(quán)、利，健全制度并全程監(jiān)管。另外，還可以嘗試建立履約保證金制度，建立第三監(jiān)督管理機制，保證合同履約。

第四，帶量采購需要政府部門建立省級采購平臺采購數(shù)據(jù)監(jiān)測與定期統(tǒng)計通報制度。作為衛(wèi)生行政部門是否能全程監(jiān)督其購銷雙方的量、價、貨、款的執(zhí)行是關(guān)鍵性因素，是否有措施與方法真正將醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)之間的藥品購銷信息數(shù)據(jù)透明化、公開化是核心。

總體而言，“帶量采購”必須建立在醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、生產(chǎn)企業(yè)多方共贏的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中招標(biāo)采購中的參與度，發(fā)揮各級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用，帶量采購的“量”才能落實！當(dāng)前藥品集中招標(biāo)中的帶量采購中“量”的缺失，實質(zhì)上就是藥品集中招標(biāo)采購活動中所有角色“誠信”的缺失、“主體責(zé)任”的缺失！只要主體責(zé)任落實了，筆者相信，藥品集中招標(biāo)采購的各項活動將會呈現(xiàn)不待揚鞭自奮蹄的新局面。

(本文由“鄂雪上一支蒿”獨家供稿)