國(guó)務(wù)院辦公廳2月28日下發(fā)的藥品集中采購(gòu)實(shí)施指導(dǎo)意見(jiàn)(以下簡(jiǎn)稱7號(hào)文)，是繼2010年國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司下發(fā)藥品集采工作規(guī)范(簡(jiǎn)稱64號(hào)文)以來(lái)國(guó)家層面的藥品招標(biāo)指導(dǎo)性文件。對(duì)比兩個(gè)文件，除了位階不一樣以外(前者是國(guó)務(wù)院，后者是衛(wèi)生部)，有一個(gè)顯著的變化，那就是關(guān)于二次議價(jià)的態(tài)度。

在64號(hào)文中，明令禁止進(jìn)行二次議價(jià)，省級(jí)中標(biāo)價(jià)就是最終的醫(yī)院采購(gòu)價(jià)。但在7號(hào)文中，盡管沒(méi)有關(guān)于二次議價(jià)的字眼，但在醫(yī)改試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)。試點(diǎn)城市成交價(jià)格不得高于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格。試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

這被業(yè)界解讀為是在試點(diǎn)城市放開(kāi)二次議價(jià)的信號(hào)，并且隨著醫(yī)改試點(diǎn)城市從現(xiàn)在的34個(gè)即將拓展到100個(gè)，粗略計(jì)算，全國(guó)1/4的城市將實(shí)施二次議價(jià)，這個(gè)勢(shì)頭不容小覷。

盡管國(guó)家衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示對(duì)于允許二次議價(jià)是業(yè)界的誤讀，理由是一個(gè)省只允許一個(gè)中標(biāo)價(jià)存在。但事實(shí)上，一個(gè)中標(biāo)價(jià)的結(jié)果，有可能是兩個(gè)采購(gòu)單元進(jìn)行兩次采購(gòu)議價(jià)，經(jīng)過(guò)價(jià)格調(diào)整，就低不就高最終產(chǎn)生的結(jié)果。也就是說(shuō)，價(jià)格是一個(gè)，但過(guò)程議價(jià)過(guò)程存在2次，這不是二次議價(jià)又是什么?

其實(shí)，二次議價(jià)并非現(xiàn)在才撕開(kāi)口子，至少早在2005年的“閔行模式”中，就有了二次議價(jià)的蹤影，并在各地或明或暗的方式下長(zhǎng)期存在。

以下是根據(jù)歷史資料整理的歷次具有代表性的二次議價(jià)，以供你進(jìn)行參考。

【閔行模式】：以引進(jìn)第三方結(jié)算現(xiàn)代物流的名義

針對(duì)醫(yī)藥商業(yè)回扣等灰色鏈條，上海市閔行區(qū)政府于2005年開(kāi)創(chuàng)的一種醫(yī)藥采購(gòu)模式。上海市閔行區(qū)對(duì)中標(biāo)藥品實(shí)行聯(lián)合遴選，由政府部門集中采購(gòu)，同一品規(guī)只選擇一家生產(chǎn)商和一家配送商。

2005年，閔行在古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行藥品供應(yīng)鏈一體化協(xié)議，將醫(yī)院藥房的信息管理系統(tǒng)與流通企業(yè)整合——這被業(yè)內(nèi)稱為閔行“藥房革命”的原點(diǎn)。

借助信息化系統(tǒng)，閔行再造了藥品供應(yīng)流程：

首先，在貫徹全市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策基礎(chǔ)上做“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”，對(duì)供應(yīng)商承諾單一來(lái)源，杜絕二次促銷。

其次，將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品物流供應(yīng)商，藥房實(shí)行存貨托管，從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。

第三，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支分離”，醫(yī)院藥品收入全額上繳財(cái)政專戶，統(tǒng)一結(jié)算貨款.打出三記“重拳”，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品銷售獲利的利益鏈被斬?cái)唷?/p>

閔行區(qū)衛(wèi)生局對(duì)所屬單位建起全新的考核體系，醫(yī)院收入(包括醫(yī)生收入)與藥品銷售量脫鉤，而與醫(yī)療質(zhì)量、效率掛鉤。閔行區(qū)開(kāi)始實(shí)施衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌，將原區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)全部統(tǒng)籌到區(qū)財(cái)政專戶，根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生單位績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行下?lián)?，政府補(bǔ)償與績(jī)效考核直接掛鉤.

值得一提的是，閔行模式通過(guò)引進(jìn)第三方結(jié)算等現(xiàn)代物流模式，變革過(guò)去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)制度，使得長(zhǎng)期以來(lái)飽受詬病的醫(yī)院回款問(wèn)題有了顯著改善。閔行區(qū)通過(guò)第三方結(jié)算的流程改造，與供應(yīng)商鏈接物流體系，不僅使醫(yī)院10天回款成為一大特色，更挖掘出物流的“第三利潤(rùn)源”，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金補(bǔ)償?shù)闹匾馈?/p>

資料顯示，2008年，閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當(dāng)于全國(guó)平均藥品采購(gòu)成本的35%。

但是，“閔行模式”獨(dú)家配送的特殊招標(biāo)采購(gòu)模式仍然引發(fā)業(yè)內(nèi)頗多微詞。有觀點(diǎn)認(rèn)為，該模式以高度“集中”之手替代“市場(chǎng)”競(jìng)爭(zhēng)有些矯枉過(guò)正，既背離了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也不具備在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一的全國(guó)各地推廣的可能。

【蕪湖模式】：“以藥養(yǎng)醫(yī)生”變?yōu)?ldquo;以藥養(yǎng)醫(yī)院”

自2008年1月1日起，蕪湖市8家公立醫(yī)院藥劑科106名工作人員的人事和工資關(guān)系都調(diào)到了藥管中心;醫(yī)院則成立“藥品調(diào)配中心”，管理門診藥房、病區(qū)藥房和藥庫(kù)，藥品收入全部納入“收支兩條線”管理。

蕪湖市藥管中心將藥品直接配送8家醫(yī)院，加成率統(tǒng)一定為10%，比國(guó)家規(guī)定的15%少了5個(gè)百分點(diǎn)。藥品收入由醫(yī)院代收后按月全額劃到藥管中心，由藥管中心負(fù)責(zé)與藥品供應(yīng)商結(jié)算藥款，同時(shí)預(yù)返還醫(yī)院藥品加成部分的80%。年終由市衛(wèi)生、財(cái)政部門按照“合理用藥考核方案”的考核結(jié)果，對(duì)8家醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)懲性的不同比例撥付，以調(diào)動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)管理，規(guī)范、合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)水平的積極性。

據(jù)報(bào)道，2009年11月28日上午，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)來(lái)到蕪湖市第二人民醫(yī)院藥品調(diào)配中心，對(duì)蕪湖在全國(guó)率先探索醫(yī)藥分開(kāi)的新模式給予充分肯定。他說(shuō)：“醫(yī)改就是要讓更多的老百姓得到實(shí)惠。”

據(jù)蕪湖市財(cái)政局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2008年8月，該市啟動(dòng)了2009年度8家公立醫(yī)院所需基本藥品集中公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)工作。最終，兩家配送企業(yè)和2055種藥品中標(biāo)，與基本限價(jià)相比，藥品中標(biāo)價(jià)綜合降幅達(dá)31.4%。

但在2011年1月起，蕪湖在全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行藥品零加成銷售，把縣級(jí)公立醫(yī)院用藥納入統(tǒng)一配送管理蕪湖市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科由“藥管中心”重新劃歸原各醫(yī)院管理。

蕪湖市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零加成銷售后，5000萬(wàn)元以上的藥品收入缺口，主要仍將借鑒上海“閔行模式”經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)藥品供應(yīng)鏈改革產(chǎn)生的增值服務(wù)費(fèi)的方式予以補(bǔ)償，財(cái)政承諾兜底。

蕪湖的改革無(wú)非是變“以藥養(yǎng)醫(yī)生”為“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，其補(bǔ)償仍然來(lái)源于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的貢獻(xiàn)。這和上海“閔行模式”所受的詬病如出一轍，并且蕪湖醫(yī)改的政府參與程度，和招標(biāo)過(guò)程中對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的限制，都有過(guò)之無(wú)不及。

【常熟模式】：粗暴的權(quán)力

常熟是江蘇地區(qū)的縣級(jí)市，常熟二院是試點(diǎn)中的縣級(jí)醫(yī)院。江蘇地區(qū)的二次議價(jià)從常熟拉開(kāi)帷幕。

2012年10月初，常熟市衛(wèi)生局做出了針對(duì)在銷售額排名前300位的藥品進(jìn)行議價(jià)的決定。關(guān)于議價(jià)環(huán)節(jié)，醫(yī)藥企業(yè)人士透露，幾乎是一場(chǎng)宣講會(huì)，議價(jià)組成員宣布品種和降價(jià)幅度，如抗生素品種降價(jià)幅度在15%到20%，?？破贩N下降10%。

而這次議價(jià)，從衛(wèi)生局層面代表了全常熟市公立醫(yī)院的采購(gòu)態(tài)度，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場(chǎng)。這場(chǎng)談判以微小的“妥協(xié)”結(jié)束，最終的降價(jià)幅度普遍為14%左右，少數(shù)外企品種和國(guó)內(nèi)品種降幅在3%-5%之間。為了保證談判的有效性，企業(yè)被要求進(jìn)行了當(dāng)場(chǎng)簽字確認(rèn)。

常熟的此次二次議價(jià)執(zhí)行時(shí)間為2012年11月1日。二次議價(jià)在原價(jià)格基礎(chǔ)上下降了14%，這部分資金，由醫(yī)藥配送公司累計(jì)中轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)囟握剝r(jià)后確定的基金賬戶。據(jù)江蘇地區(qū)的醫(yī)院人士透露，這筆錢通過(guò)基金賬戶的中轉(zhuǎn)，最終會(huì)返回到醫(yī)院。

常熟模式的本質(zhì)是“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑。

【蘇州返點(diǎn)事件】：慈善基金會(huì)收取返點(diǎn)

這場(chǎng)被定性為由蘇州市衛(wèi)生局牽頭，各地衛(wèi)生局成為藥企與醫(yī)院之間的談判紐帶的“返點(diǎn)”事件，從2012年7月份起，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院就陸續(xù)通知藥商通過(guò)吳江慈善基金會(huì)向醫(yī)院繳納藥品“返點(diǎn)”。截至2013年1月，僅吳江慈善基金會(huì)收取的“返點(diǎn)”就已經(jīng)高達(dá)1000多萬(wàn)元。

但行業(yè)人士認(rèn)為，其實(shí)蘇州“返點(diǎn)”并非真正的二次議價(jià)，其反倒是蘇州市衛(wèi)生局玩的“公立醫(yī)院改革補(bǔ)償轉(zhuǎn)嫁”游戲，甚至還可能是業(yè)內(nèi)人士所猜測(cè)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的“變種”。

與此同時(shí),

【江蘇嚴(yán)查醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域“二次議價(jià)”】

江蘇省物價(jià)局2013年1月15日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率管理的通知》。要求該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”或變相“二次議價(jià)”，牟取不正當(dāng)利益。

根據(jù)規(guī)定，江蘇各級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)國(guó)家和省規(guī)定的藥品加價(jià)率作價(jià)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)如低于江蘇藥品集中采購(gòu)價(jià)格，應(yīng)以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為作價(jià)基礎(chǔ)按規(guī)定加價(jià)率相應(yīng)降低零售價(jià)格。

【高州模式】醫(yī)院獲得經(jīng)營(yíng)采購(gòu)權(quán)

所謂“高州模式”是指：當(dāng)年高州市政府和高州醫(yī)院達(dá)成默契，政府不向醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼，也不干預(yù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、采購(gòu)、用人和分配。由此，高州醫(yī)院前院長(zhǎng)鐘煥清獲得了經(jīng)營(yíng)、藥品(耗材)采購(gòu)、用人和收入分配自主權(quán)，所謂“去行政化”指的就是這一點(diǎn)。

自主權(quán)之一便是和藥企進(jìn)行藥品二次議價(jià)，鐘煥清一手打造的高州模式其實(shí)現(xiàn)路徑是醫(yī)院與藥商議價(jià),變給醫(yī)生的暗扣為直接給醫(yī)院讓利。醫(yī)院獲得上述藥價(jià)“灰色部分”后,再獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)生。這樣醫(yī)生堂堂正正拿工資,醫(yī)院降低了采購(gòu)成本,患者得到實(shí)惠。

在這樣一種醫(yī)院擁有充分自主權(quán)的體制下，鐘煥清主政九年，高州醫(yī)院由一個(gè)名不見(jiàn)經(jīng)傳的粵西山區(qū)醫(yī)院發(fā)展成全國(guó)最大的縣級(jí)醫(yī)院，因其醫(yī)術(shù)高、服務(wù)好、收費(fèi)低而美名遠(yuǎn)揚(yáng)。為此獲廣東衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部和廣東前后兩任省委書(shū)記張德江和汪洋的高度評(píng)價(jià)。

但2011年4月30日,葉觀瑞取代鐘煥清,成為高州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)。鐘在接受媒體采訪時(shí)表示:“高州模式現(xiàn)在已經(jīng)不存在了。”葉也明確表示:“目前醫(yī)院不存在二次議價(jià)的過(guò)程了。”

【成都】逐步分類進(jìn)行二次議價(jià)

2013年11月17日，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革方面，繼36家縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都縣級(jí)公立醫(yī)院將全部推行藥品“二次議價(jià)”，目前正在邛崍、大邑、新津和新都等四地相繼試點(diǎn)，先期將推進(jìn)抗生素類藥物議價(jià)，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。全面推行后，群眾看病的藥費(fèi)將降低一半。

據(jù)介紹，去年，成都縣級(jí)公立醫(yī)院門診患者人均每次花費(fèi)為133元，其中藥品費(fèi)為63元，“但邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院的700多種藥品都推行了二次議價(jià)，購(gòu)藥價(jià)平均下降了一半，藥費(fèi)也就下降了一半”。

新津縣人民醫(yī)院將準(zhǔn)備試點(diǎn)抗生素類藥物的“二次議價(jià)”，有35個(gè)藥品，70個(gè)品規(guī)，屆時(shí)將有幾十個(gè)企業(yè)參加競(jìng)價(jià)。對(duì)此，院長(zhǎng)溫爾剛介紹，“我們進(jìn)行了測(cè)試競(jìng)價(jià)，企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。

【遼寧】以打擊商業(yè)賄賂的名義

2013年11日15日，遼寧省衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展了對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施“零容忍”行動(dòng)，與省糾風(fēng)辦聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加大醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)治理力度的通知》。針對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域商業(yè)賄賂問(wèn)題，遼寧正在嘗試進(jìn)行藥品二次議價(jià)。

二次議價(jià)，是在省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的藥品目錄中，由醫(yī)院自主與供藥商結(jié)合用藥量和回款時(shí)間進(jìn)行的再議價(jià)。通過(guò)醫(yī)院二次議價(jià)，可以有效擠出價(jià)格水分，還原藥價(jià)的真實(shí)性，同時(shí)也可以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。二次議價(jià)是解決醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的有效手段。