僅僅只是放開(kāi)藥品最高零售限價(jià)，并不足以形成真正的市場(chǎng)定價(jià)體系。

近日，臉譜君從業(yè)界人士處得知：國(guó)家發(fā)改委正在接受有關(guān)部委的深入調(diào)查，與藥品定價(jià)過(guò)程中的各種行為是重點(diǎn)調(diào)查的對(duì)象;據(jù)稱所涉醫(yī)藥企業(yè)高達(dá)200家，其中涵括了國(guó)內(nèi)藥企和外資藥企。

前兩任司長(zhǎng)相繼落馬后，許昆林于11月出任國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司司長(zhǎng)，同時(shí)仍兼任發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督檢查與反壟斷局局長(zhǎng)。據(jù)業(yè)界人士介紹，許昆林素有“鷹派”之稱，其在上任時(shí)的致辭稱：“健全政府定價(jià)行為規(guī)則，強(qiáng)化成本監(jiān)審，約束經(jīng)營(yíng)者成本不合理上升，規(guī)范管理程序，真正管細(xì)管好管到位。”

中國(guó)的藥品定價(jià)體系走到了十字路口。

11月15日，李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，部署加快推進(jìn)價(jià)格改革。在這次會(huì)議中，醫(yī)療價(jià)格改革等相關(guān)方案引起參會(huì)者的廣泛討論。

李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，目前公立醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格確實(shí)太低，但藥價(jià)虛高現(xiàn)象仍然存在，因此，要通過(guò)改革，逐步理順這種不合理的價(jià)格機(jī)制。

藥價(jià)改革最有可能的突破口是國(guó)家發(fā)改委，10月下旬，國(guó)家發(fā)改委秘書(shū)長(zhǎng)李樸民透露，接下來(lái)將繼續(xù)取消和下放一批審批事項(xiàng)，其中就包括醫(yī)藥領(lǐng)域。此后，更有媒體披露，國(guó)家發(fā)改委內(nèi)部會(huì)議討論全面放開(kāi)藥品價(jià)格管制。

然而，減少一道管制閘門，卻并不意味著全面市場(chǎng)化。對(duì)于藥價(jià)影響更大的集中招標(biāo)采購(gòu)制度改革方向仍不明確。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委本來(lái)承諾2014年6月出臺(tái)新的藥品集中采購(gòu)文件，延宕至今，仍不見(jiàn)蹤影。

回到改革的初衷，解決看病貴的問(wèn)題，確要實(shí)現(xiàn)李克強(qiáng)描繪的圖景：“藥價(jià)要下來(lái)，服務(wù)要上去，醫(yī)保要保住”。問(wèn)題在于，如何實(shí)現(xiàn)這一設(shè)想。

1藥價(jià)兩道門

根據(jù)目前的制度，藥品價(jià)格主要存在兩道門：第一道門是發(fā)改委系統(tǒng)主導(dǎo)的直接價(jià)格管制，主要表現(xiàn)為發(fā)改委制定醫(yī)保目錄藥品的最高零售限價(jià);另一道門則是衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)主導(dǎo)的“省級(jí)藥品集中采購(gòu)”，在集采中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上固定加成，就是藥品在醫(yī)院銷售的實(shí)際價(jià)格。

國(guó)家發(fā)改委對(duì)于藥品價(jià)格的管制始于世紀(jì)之交，當(dāng)時(shí)藥價(jià)虛高的問(wèn)題已然凸顯。時(shí)值國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)全面醫(yī)改之際，國(guó)家發(fā)改委的前身—國(guó)家計(jì)委于2000年7月發(fā)布《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見(jiàn)》，建立起了政府藥品價(jià)格管理體制，希望擠除藥品價(jià)格水分。

與之相配合，新版《藥品管理法》于2001年發(fā)布。其實(shí)施條例明確規(guī)定，“列入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品以及國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的藥品，實(shí)行政府定價(jià)或者政府指導(dǎo)價(jià);對(duì)其他藥品，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。”

2004年，藥價(jià)管制機(jī)制逐漸定型。國(guó)家發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中處方藥的定價(jià)，省級(jí)價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中非處方藥的定價(jià)。各省還可以根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄增減15%藥品，由各省醫(yī)保部門付費(fèi)，并由省級(jí)物價(jià)部門來(lái)定價(jià)。

另一方面，在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，醫(yī)院一度擁有較大的藥品采購(gòu)自主權(quán)。隨著醫(yī)藥費(fèi)用上漲，政府嘗試通過(guò)干預(yù)醫(yī)院藥品采購(gòu)的方式壓低藥品價(jià)格，以解決看病貴的問(wèn)題。

2000年前后，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度逐漸在地市一級(jí)普遍推開(kāi)，其政策初衷是通過(guò)團(tuán)購(gòu)壓低藥品價(jià)格，切斷醫(yī)生與藥品之間的利益鏈。從此時(shí)起，醫(yī)院逐步被剝奪了藥品采購(gòu)自主權(quán)。

不幸的是，由于無(wú)法破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，醫(yī)院缺乏控制藥品費(fèi)用的動(dòng)力，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)際上無(wú)力遏制虛高的藥價(jià)。

2005年前后，一些地方進(jìn)一步將招標(biāo)層級(jí)往上提升，開(kāi)始探索省級(jí)集中采購(gòu)。省級(jí)衛(wèi)生部門自建非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，代表醫(yī)院與藥企議價(jià)。至2010年，省級(jí)集中采購(gòu)模式正式通過(guò)多部委文件固定下來(lái)，延續(xù)至今。經(jīng)過(guò)多年探索，省級(jí)集中采購(gòu)模式如今開(kāi)始介入醫(yī)院高值耗材采購(gòu)。

盡管層級(jí)上提，但實(shí)際效果卻仍不理想。于是，一些專家提出醫(yī)院“二次議價(jià)”的思路，即在省級(jí)集采后，賦予醫(yī)院一定的自主權(quán)，讓他們跟藥企進(jìn)行再次議價(jià)，把價(jià)格進(jìn)一步壓低，將過(guò)去醫(yī)藥企業(yè)給予醫(yī)生的“回扣”變?yōu)獒t(yī)院的合法收入，用于增加醫(yī)生薪酬和醫(yī)院發(fā)展，以徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。

不過(guò)，2010年出臺(tái)的藥品集中采購(gòu)文件明確反對(duì)“二次議價(jià)”，這導(dǎo)致各地在藥品采購(gòu)探索上一直比較謹(jǐn)慎。一些地區(qū)也只好改頭換面推行藥房托管、二次遴選、藥品物流改革等舉措，繞道推行“二次議價(jià)”。

2放到哪一步?

經(jīng)過(guò)多年摸索，效果不彰，再加上價(jià)格領(lǐng)域的腐改案頻發(fā)，已使決策層意識(shí)到發(fā)改委系統(tǒng)主導(dǎo)的直接價(jià)格管制難以為繼。

其實(shí)，在十八屆三中全會(huì)中，便已提出了“取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制”的方向。

然而，在醫(yī)藥界人士看來(lái)，管制減少，卻并不意味著全面市場(chǎng)化。

就在國(guó)家發(fā)改委放開(kāi)藥價(jià)管制消息傳出之后，一部分學(xué)者就公開(kāi)呼吁藥價(jià)不能完全市場(chǎng)化。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部助理研究員江宇曾撰文指出，貿(mào)然全面取消藥價(jià)管制都是不可取的，認(rèn)為各種形式的“藥價(jià)管制是國(guó)際普遍做法”。

在實(shí)際上，國(guó)家發(fā)改委的藥價(jià)改革本就有“保留政府必要管理”的意圖。早在2013年，國(guó)家發(fā)改委就放出風(fēng)聲，未來(lái)的藥品價(jià)格改革將探索“藥品基準(zhǔn)價(jià)格”。2014年4月，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督司原司長(zhǎng)李鐳也公開(kāi)表示，“藥品基準(zhǔn)價(jià)格”是“保留政府必要管理又充分發(fā)揮市場(chǎng)作用的有益探索”。

所謂“藥品基準(zhǔn)價(jià)格”，就是參考藥品的成本、以往招標(biāo)價(jià)格和社保的支付能力確定的一個(gè)價(jià)格?；鶞?zhǔn)價(jià)確定之后，藥企可以自主定價(jià)，患者也可以自行選擇，但醫(yī)保只按基準(zhǔn)價(jià)格埋單。簡(jiǎn)單說(shuō)，無(wú)論患者花多少，醫(yī)保都只會(huì)支付一個(gè)最基本的價(jià)格。

政府不再直接定價(jià)，但又要“保留政府必要管理”，到底如何操作?輿論目前正緊盯著人社部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委。

不過(guò)，在國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司多名官員被調(diào)查后，各部委在考慮接盤時(shí)都會(huì)對(duì)管理價(jià)格這個(gè)燙手山芋慎之又慎。

除去定價(jià)權(quán)，藥價(jià)的第二道關(guān)口—藥品集中采購(gòu)依然存在。湖南一家藥企的銷售負(fù)責(zé)人直言，藥企如今更看重的是集中采購(gòu)的中標(biāo)價(jià)，與之相比，發(fā)改委系統(tǒng)所制定的“天花板價(jià)”反而不那么重要。雖然各地招標(biāo)文件都明確，集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)不能超過(guò)發(fā)改委制定的“最高零售價(jià)”，但在實(shí)際操作中，醫(yī)院銷售藥品價(jià)格的直接依據(jù)來(lái)自集采價(jià)。

九州通醫(yī)藥集團(tuán)營(yíng)銷總顧問(wèn)耿鴻武就指出，各省通常選擇周邊具有代表性的幾個(gè)省份的平均價(jià)格或最低價(jià)格作為限價(jià)，多年下來(lái)，在各地互相的價(jià)格磨合中，集中采購(gòu)層面“全國(guó)藥品價(jià)格一盤棋的局面已經(jīng)形成”。

從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，政府主導(dǎo)的省級(jí)藥品集中采購(gòu)儼然已成為獨(dú)立的價(jià)格形成機(jī)制，它與發(fā)改委最高零售價(jià)涇渭分明。目前，藥價(jià)改革尚沒(méi)有涉及省級(jí)集中采購(gòu)，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾認(rèn)為，這一制度的退場(chǎng)，恐怕“還要慢一些”。

3單兵突進(jìn)難行

國(guó)家發(fā)改委早在2013年就放話，有意推動(dòng)價(jià)格管制。李鐳在前述會(huì)議上指出，“改變藥品最高零售價(jià)管理”就是改革的突破口。

2014年上半年，國(guó)家發(fā)改委就先期取消了所謂低價(jià)藥品的最高零售限價(jià)，允許醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購(gòu)，這成為藥品價(jià)格改革的探路之舉。

2014年下半年以來(lái)，江西、福建三明、重慶、廣東、上海等一些地方的改革實(shí)踐與規(guī)劃引起了業(yè)內(nèi)人士的注意，尤其是前三者的改革力度較大。

其中，江西省發(fā)改委在2014年4月放開(kāi)了醫(yī)保目錄中所有601種非處方藥的最高零售限價(jià)，完全由企業(yè)自主定價(jià)。如果再算上央地兩級(jí)發(fā)改委遴選的低價(jià)藥品目錄中的品種，江西省放開(kāi)的藥品種類已相當(dāng)可觀。

江西的價(jià)格調(diào)整，沿用了國(guó)家發(fā)改委放開(kāi)低價(jià)藥的做法：取消最高零售限價(jià)，藥品在醫(yī)院銷售中主要執(zhí)行省級(jí)集中采購(gòu)的價(jià)格。

前述湖南藥企銷售負(fù)責(zé)人指出，過(guò)去的省級(jí)集中采購(gòu)積累了大量藥品的歷史價(jià)格數(shù)據(jù)，可以成為議價(jià)時(shí)的參考，即使甩開(kāi)最高零售限價(jià)，藥品采購(gòu)?fù)耆梢赃\(yùn)轉(zhuǎn)。

與江西不同，福建三明和重慶采取的是另外一種思路。

福建三明的醫(yī)保部門2014年9月推出“進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算”政策，參保人員在住院時(shí)，“如有同類型國(guó)產(chǎn)藥品而不使用，需使用進(jìn)口藥品的，則按照同類型國(guó)產(chǎn)藥品的價(jià)格限價(jià)結(jié)算，超出限價(jià)部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支持”。這一政策首批選取了14個(gè)品種進(jìn)行試點(diǎn)。

10月9日，福建省三明市宣傳部部長(zhǎng)詹積富出席國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)布會(huì)時(shí)介紹， “比如在市場(chǎng)上，同一通用名的藥品，有9元、20元、30元、50元等價(jià)格，那基準(zhǔn)價(jià)就以9元的標(biāo)準(zhǔn)去定。”這一方式被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)定為“藥品基準(zhǔn)價(jià)”雛形。

近期，重慶市也有意推出藥品基準(zhǔn)價(jià)格新政，目前政策文件正在征集意見(jiàn)，一份在業(yè)界人士中流傳的文件送審稿顯示，重慶有意選擇醫(yī)保目錄內(nèi)使用量前300位的藥品納入均價(jià)支付制度試點(diǎn)，并在市級(jí)教學(xué)醫(yī)院范圍內(nèi)試行。

文件還確定了兩個(gè)藥品“均價(jià)”方案：一是“按照同品規(guī)藥品的均價(jià)確定”;二是“按照同品規(guī)藥品高、中、低價(jià)格分段確定”。一旦均價(jià)確定后，醫(yī)保按照均價(jià)支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品價(jià)格低于均價(jià)的，“結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)”;高于均價(jià)的，“超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)”，實(shí)際上也就是讓患者承擔(dān)。

不難看出，即使采取“藥品基準(zhǔn)價(jià)”模式，還是要有一個(gè)給藥品定價(jià)的程序和過(guò)程。一些專家質(zhì)疑，如果最高零售價(jià)定不準(zhǔn)，藥品基準(zhǔn)價(jià)是否就能定準(zhǔn)?

不管是江西還是福建三明、重慶，它們的改革殊途同歸：省級(jí)集中采購(gòu)確定藥品采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)保確定支付方式。但不可回避的事實(shí)是，在現(xiàn)有體制下，醫(yī)生的正常收入有限，藥品回扣逐漸成為醫(yī)生收入的重要補(bǔ)償。目前藥品銷售收入占醫(yī)院收入比例普遍超過(guò)40%。

如果不破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，種種降藥價(jià)的努力，可能終會(huì)被抵消。比如，在部分化學(xué)藥品價(jià)格被嚴(yán)控的情況下，價(jià)格偏高的中成藥正在取而代之。近年來(lái)，不僅中成藥銷售增速超過(guò)化學(xué)藥品，其市場(chǎng)份額也正在接近后者。

如今，單純指望通過(guò)藥價(jià)改革來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)越來(lái)越難。在業(yè)內(nèi)專家看來(lái)，控費(fèi)有賴于醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等改革協(xié)同推進(jìn)。(部分轉(zhuǎn)載自財(cái)經(jīng)雜志)