昨日 (12月2日)，記者從國家衛(wèi)計委主任李斌在《求是》發(fā)表的署名文章中了解到，作為新醫(yī)改的必選項(xiàng)之一，衛(wèi)計委將持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)。

李斌表示，隨著改革的開展，觸及的深層次矛盾和問題越來越多，難度越來越大。當(dāng)前，要把縣級醫(yī)院改革作為重點(diǎn)，加快改革步伐，力爭用3年的時間全面完成，切實(shí)發(fā)揮好縣域內(nèi)龍頭醫(yī)院作用。

但中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南表示，包括一線城市在內(nèi)的大型公立醫(yī)院改革，才是 “進(jìn)行系統(tǒng)性的改革試點(diǎn)，形成改革政策的疊加效應(yīng)”的核心重點(diǎn)。

公立醫(yī)院改革是重頭戲

十八屆三中全會通過的 《決定》為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃出明確的線路，在此基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生計生委屢次就深化改革的問題發(fā)聲，其中包括新醫(yī)改的重頭戲——公立醫(yī)院改革。

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前我國縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐，也是解決好看病難、看病貴問題的關(guān)鍵一環(huán)。

記者梳理獲悉，早在2012年，國務(wù)院辦公廳曾印發(fā) 《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》，就縣級公立醫(yī)院的人事分配、管理制度、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制及服務(wù)能力等多方面作出相對完整的規(guī)劃。

但在實(shí)際推動過程中，近年來縣級公立醫(yī)院改革由于財政長效補(bǔ)償機(jī)制的短缺等原因，陷入沉重的債務(wù)中，改革仍面臨一定的阻力。

為打破僵局，國家衛(wèi)計委為接下來的公立醫(yī)院改革把脈。李斌明確表示，“要深化拓展城市醫(yī)院的綜合改革試點(diǎn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計，統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一指導(dǎo)，綜合推進(jìn)，進(jìn)行系統(tǒng)性的改革試點(diǎn)，形成改革政策的疊加效應(yīng)。”

在具體的細(xì)節(jié)操作上，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制和價格、藥品供應(yīng)改革，理順醫(yī)藥價格，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。

記者在采訪中獲悉，從今年下半年開始，多個地方基層在上述改革領(lǐng)域開始展開動作。

以四川成都為例，2013年10月1日起，成都市36個縣級公立醫(yī)院迎來取消藥品加成(不包括中藥飲片)的試點(diǎn)，即將全市除五城區(qū)(含高新區(qū))以外的其他區(qū)(市)縣縣級公立綜合醫(yī)院及中醫(yī)院共36家納入試點(diǎn)范圍。

除了四川成都，廣東清遠(yuǎn)3家縣級公立醫(yī)院今年12月亦將加入試水破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的隊(duì)伍中。

專家：主要矛盾在大醫(yī)院

縣級公立醫(yī)院改革雖然很重要。但在中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南眼中，公立醫(yī)院改革中面臨的主要矛盾，依舊在大醫(yī)院身上。

蔡江南對記者表示，以縣級公立醫(yī)院改革為核心帶動整個公立醫(yī)院改革的思路，有待商榷。“縣級公立醫(yī)院與國家衛(wèi)計委、省級衛(wèi)生廳的關(guān)聯(lián)沒有大醫(yī)院與上述部門的聯(lián)系緊密，花費(fèi)過度精力去改革縣級公立醫(yī)院，就目前的情況來看，并不能觸及到利益格局的根本破解。”

如何在接下來的公立醫(yī)院改革過程中，取得突破?

目前流行的觀點(diǎn)仍將公立醫(yī)院的問題簡單地歸結(jié)為政府投入不足的問題，似乎只要政府?dāng)U大投入，就能夠解決公立醫(yī)院的公益性問題、看病貴、看病難問題、以藥養(yǎng)醫(yī)問題和醫(yī)患矛盾問題。

蔡江南表示，不可否認(rèn)，這種觀點(diǎn)有其合理性的因素，即公立醫(yī)院的收入必須主要依靠政府支持，才能夠成為一個以提供公益性醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“因此，就只能減少公立醫(yī)院的數(shù)目，從而才有可能依靠政府財政支出將這些醫(yī)院打造成真正的公立醫(yī)院。”

但蔡江南并不主張將現(xiàn)有的一半公立醫(yī)院馬上進(jìn)行所有制上的改變，即轉(zhuǎn)變?yōu)槊駹I非營利性醫(yī)院。更為穩(wěn)妥的辦法是，在保留公有制的前提下，進(jìn)行公立醫(yī)院法人治理的改革，將人財物經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院本身。同時取消相關(guān)醫(yī)院的事業(yè)編制，讓醫(yī)院享有充分的用人權(quán)和收入分配權(quán)。完善的法人治理結(jié)構(gòu)改革，將使這些醫(yī)院在本質(zhì)上獲得與民營非營利性醫(yī)院一樣的權(quán)利，即主要依靠自己創(chuàng)收來生存和發(fā)展。在必要的情況下，政府可以通過購買的方式向這些醫(yī)院購買公益性服務(wù)。

未來較為合理的分配格局是，“社會醫(yī)院能夠占到我國所有醫(yī)院的50%，而公立醫(yī)院大約占30%，民營醫(yī)院占20%。”蔡江南認(rèn)為。