中國新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)行了四年，在基層醫(yī)療保障體系取得階段性成果的同時，公立醫(yī)院改革依然未有突破性進(jìn)展。

實際上，公立醫(yī)院改革早已啟動，先行者主要是縣級公立醫(yī)院。這些試點從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入口，到補(bǔ)償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。但是，由于疾病復(fù)雜性及病患人數(shù)多，導(dǎo)致大醫(yī)院就診人數(shù)隨之增加，擠占了城市醫(yī)療資源。試點兩年以來，進(jìn)展緩慢的改革讓公眾感覺看病更難、更貴。

日前，在第七屆中國醫(yī)院院長年會上，多位受訪專家向記者表示，隨著新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，基層醫(yī)療體系發(fā)生了基本改變，但是公立醫(yī)院改革既是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心，也是難啃的“硬骨頭”。

難破公立醫(yī)院利益格局

山西省兒童醫(yī)院院長白繼庚表示，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)療體制改革的核心，但至今還沒有一個成熟的框架，大部分醫(yī)院還在原地踏步。”回顧過去四年，中國醫(yī)改取得了階段性成果，不過，由于縣級以上公立醫(yī)院改革還沒有進(jìn)行，城鎮(zhèn)居民還感受不到醫(yī)改的效果。

據(jù)悉，公立醫(yī)院改革主要集中在四個方面：一是政府職責(zé)撤退；二是公立醫(yī)院激勵機(jī)制；三是歸置和監(jiān)管制度；四是資源配置問題。然而，占醫(yī)療資源九成、兼具公益性和行政背景的公立醫(yī)院讓這場改革困難重重。

“公立醫(yī)院一直以來沒有做到管辦分開、醫(yī)藥分開、政事分開、盈利非盈利分開，如果改革政策"軟著陸"，沒有從根本上解決這些問題。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究員院長高級顧問劉庭芳稱。

顯然，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為目前公立醫(yī)院的體制弊病，賣藥收益成為醫(yī)院和醫(yī)生的主要收入來源。在15%藥價加成的“激勵制度”下，高價藥和大處方刺激著醫(yī)務(wù)人員的神經(jīng)。

“其實，每年政府的財政補(bǔ)貼只占醫(yī)院收入的5%~10%，剩余部分要靠醫(yī)院自負(fù)盈虧。”白繼庚無奈地表示，現(xiàn)在藥品收入占醫(yī)院收入40%~50%，如果取消藥品加成，對公立醫(yī)院影響較大，尤其是醫(yī)務(wù)人員待遇難以得到保障。因此，醫(yī)藥分開不能簡單地說分就分。

醫(yī)改應(yīng)兼顧公益性和效率

2012年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，要求對縣級公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來推動綜合改革。當(dāng)時選取了18個省市區(qū)的311個縣，開展試點工作。這些試點從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入口，到補(bǔ)償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。同時，各個省確定的省級公立醫(yī)院改革聯(lián)系點，還有37個城市重點圍繞體制機(jī)制改革做了探索。

目前，全國有2000多個縣及縣級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始綜合改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

11月15日，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提及公立醫(yī)院改革，要落實政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春指出，公立醫(yī)院改革要解決的問題包括公益性和效率，其實真正問題在于體制。“醫(yī)院的組織性質(zhì)是非盈利的，以前醫(yī)院收來的錢由政府統(tǒng)支統(tǒng)收，隨著對公立醫(yī)院的改革，政府撥款越來越少，其余資金全靠醫(yī)院自己解決。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)院院長和包工頭沒有區(qū)別。”

實際上，隨著改革的推動，利益格局需重新調(diào)整。當(dāng)前的公立醫(yī)院改革僅僅是局部的，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，醫(yī)療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯(lián)動機(jī)制。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立在上述年會上表示，盡管公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入攻堅階段，但頂層設(shè)計者還沒有找到一個可行的解決方案，改革的目標(biāo)、路徑也不清晰。實際上，只有公立醫(yī)院控制趨利行為，實現(xiàn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、盈利與非盈利分開，改革才能取得效果，老百姓才會真正體會到改革的好處。（金喆）