2012年10月是新農(nóng)合制度實(shí)施十周年，記者從衛(wèi)生部了解到，已有8.3億農(nóng)民參加了新農(nóng)合。自2002年新農(nóng)合制度試點(diǎn)開始，部分商保機(jī)構(gòu)參與到新農(nóng)合制度的建設(shè)中來，并不斷發(fā)展、完善，逐步形成了以江蘇江陰、河南洛陽、福建晉江和廣東番禺為代表的商保機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的管理運(yùn)行機(jī)制，取得了醫(yī)院、政府、商保機(jī)構(gòu)的共贏。衛(wèi)生部副部長劉謙表示，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)未來將承擔(dān)起統(tǒng)一經(jīng)辦各類醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)。

“洛陽模式”

基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)實(shí)行“管辦分離”是符合當(dāng)前國際潮流的運(yùn)行模式，政府職能由經(jīng)辦向監(jiān)管的轉(zhuǎn)變也是必然趨勢。但在我國，保險業(yè)還處于初級發(fā)展階段，醫(yī)療保障制度的建立作為一項(xiàng)民生工程，政府首先要保證這項(xiàng)制度的穩(wěn)定運(yùn)行。購買基本醫(yī)療保障服務(wù)，在當(dāng)時對商業(yè)保險公司資質(zhì)、管理能力、支付服務(wù)、風(fēng)險控制水平?jīng)]有現(xiàn)成評判標(biāo)準(zhǔn)的情況下，絕非一紙協(xié)議可以一簽了事，需要政府、保險公司雙方共同探索，是一個系統(tǒng)的培育和良性的發(fā)展過程。

河南洛陽市新農(nóng)合試點(diǎn)始于2003年9月，首批試點(diǎn)為新安縣；2006年試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至新安、偃師、嵩縣、宜陽4縣(市)，當(dāng)時這4個縣都成立了專門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

“當(dāng)年市政府第27次常務(wù)會議確定，將2007年新增的12個試點(diǎn)縣區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)交由我公司承辦。”中國人壽洛陽分公司總經(jīng)理李鄭華介紹說，政府決定采用新農(nóng)合“管辦分離”模式，即由政府組織引導(dǎo)、保險公司承擔(dān)補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生部門負(fù)監(jiān)管責(zé)任的新型管理模式。

“政策性保險業(yè)務(wù)，要不然就別進(jìn)，進(jìn)了就沒有退路。”中國人壽河南分公司總經(jīng)理蒯同文說。他認(rèn)為，保險公司探索參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)具有行業(yè)優(yōu)勢。一是品牌優(yōu)勢；二是專業(yè)優(yōu)勢，特別是公司多年經(jīng)營商業(yè)健康險積累的對醫(yī)院監(jiān)督管理的經(jīng)驗(yàn)；三是成本優(yōu)勢，公司可以參與多項(xiàng)基本醫(yī)保服務(wù)，而管理人員、設(shè)備、支付系統(tǒng)都能交叉共用；四是服務(wù)優(yōu)勢，公司遍布城鄉(xiāng)的網(wǎng)絡(luò)不僅能提供專業(yè)化服務(wù)，而且“管辦分離”后，減少了人情通融賠付，在政府監(jiān)管下，資金安全性更高。

據(jù)了解，洛陽市衛(wèi)生局按每個參合農(nóng)民每年1.1元向國壽洛陽分公司支付管理費(fèi)，洛陽國壽收取委托管理費(fèi)，不承擔(dān)基金風(fēng)險。兩年的探索實(shí)踐，中國人壽在相關(guān)承辦單位工作人員合理配置、參合信息錄入核對、補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)審核質(zhì)量、對定點(diǎn)醫(yī)院的資金結(jié)算、對鄉(xiāng)站專管員的管理、統(tǒng)計(jì)報表上報、檔案管理、財(cái)務(wù)管理等方面逐步達(dá)到市政府的要求。

“2008年9月，洛陽市政府將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保移交我公司承辦，即是對公司探索實(shí)踐的肯定。”國壽洛陽分公司健康部經(jīng)理陳維剛表示。

“洛陽國壽在經(jīng)辦業(yè)務(wù)中全部采用委托管理方式，與政府簽訂《委托管理協(xié)議》，明確雙方責(zé)任，收取委托管理費(fèi)，不承擔(dān)基金風(fēng)險。”陳維剛介紹說，在專項(xiàng)資金管理制度方面，如今新農(nóng)合資金進(jìn)入新農(nóng)合專戶管理，居民醫(yī)保也設(shè)置了基金專戶，符合財(cái)政部和監(jiān)管部門對社保基金管理的要求。

“正是因?yàn)椴唤o自己留退路，所以在接受新農(nóng)合經(jīng)辦管理之初，我們就以高標(biāo)準(zhǔn)打造經(jīng)辦服務(wù)的管理平臺，購買了專業(yè)的業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，共投入400多萬元。”國壽洛陽分公司新農(nóng)合市級網(wǎng)絡(luò)中心主任董偉平介紹說，公司專門成立了健康保險部，目前已擁有了153人的專業(yè)人才管理隊(duì)伍(不包括鄉(xiāng)站專管員)。同時，為方便群眾到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)補(bǔ)助，國壽洛陽分公司分別從市、縣、鄉(xiāng)3個層面設(shè)立了相關(guān)機(jī)構(gòu)并實(shí)施了垂直化管理。在基層公司設(shè)立縣級補(bǔ)助服務(wù)中心，在市、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立補(bǔ)助服務(wù)窗口。公司還為承辦縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置計(jì)算機(jī)，并將新農(nóng)合、居民基本醫(yī)保與困難群眾補(bǔ)充醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)一整合，實(shí)現(xiàn)所承辦業(yè)務(wù)的服務(wù)對象在定點(diǎn)醫(yī)院全面直補(bǔ)。

目前，洛陽新農(nóng)合管理系統(tǒng)已連接至該市261家定點(diǎn)醫(yī)院。“我們做到了4個統(tǒng)一：統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一軟件管理、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算支付。”李鄭華表示。

為進(jìn)一步完善新農(nóng)合“洛陽模式”，洛陽市政府還對有關(guān)政策做出了調(diào)整：包括調(diào)整委托管理費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由按基金規(guī)模1.5%的比例計(jì)提，改變?yōu)榘磪⒑限r(nóng)民每年1.1元/人計(jì)提，較新安縣等4縣政府自辦的“新農(nóng)合”運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用低0.46元/人，調(diào)整后政府財(cái)政負(fù)擔(dān)降低18.5%。同時將新農(nóng)合基金由進(jìn)入保險公司大賬管理改為存入國有銀行財(cái)政專戶管理，進(jìn)一步完善了資金監(jiān)管機(jī)制。

多方共贏

記者了解到，目前新農(nóng)合實(shí)踐模式有兩種，即政府自辦和保險公司承辦。

洛陽中心醫(yī)院農(nóng)合辦主任張耀宏說：“洛陽新農(nóng)合走過新舊體制同臺競技的過程。但兩種體制一比較，一算賬，新體制優(yōu)越性凸顯。”張耀宏介紹說，每個月，仍實(shí)施舊體制的4個縣農(nóng)合辦的工作人員都要到醫(yī)院結(jié)算一次，醫(yī)院要面對4個縣的工作人員。而新體制下的12個試點(diǎn)縣(區(qū))，只對中國人壽一家結(jié)算，公司每個月與醫(yī)院進(jìn)行3次結(jié)算，大大地減輕了醫(yī)院墊付資金的壓力。

張耀宏強(qiáng)調(diào)，如果按舊體制運(yùn)行，醫(yī)院也要與衛(wèi)生部、民政部及人力資源和社會保障部3個平臺連接，而現(xiàn)在由國壽統(tǒng)一經(jīng)辦，醫(yī)院只需與公司平臺連接結(jié)算支付，減少了很多管理環(huán)節(jié)，提高了服務(wù)的效率。

中國人壽河南分公司健康保險部總經(jīng)理王樹鄭指出，中國人壽開辦新農(nóng)合第一年的投入約為300萬~400萬元，而政府方面最初的投入預(yù)算則為2000萬元，最后市政府選擇了中國人壽承辦新農(nóng)合。

除了醫(yī)院、政府受益外，保險公司的業(yè)務(wù)也得到了擴(kuò)張。“參與政府委托醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的探索，單算經(jīng)濟(jì)賬公司難有盈余。”李鄭華表示，但它社會效益大，樹立了公司品牌形象。同時，通過參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，可以延伸商業(yè)健康保險服務(wù)并進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險市場。

截至目前，中國人壽在河南省新鄉(xiāng)、洛陽、安陽3個市、28個縣（區(qū)）開展了新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)共覆蓋人群698.1萬，政府征繳基金10.5億元，經(jīng)中國人壽補(bǔ)助支付811.7萬人次，補(bǔ)助金額8.4億元，當(dāng)年度基金使用率80%。

中國保監(jiān)會副主席陳文輝指出，政府購買醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合取得了顯著的成效：一是改進(jìn)了公共服務(wù)的提供方式；二是減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力，降低了運(yùn)行成本；三是發(fā)揮了保險業(yè)在風(fēng)險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢，強(qiáng)化了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管控職責(zé)，提高了新農(nóng)合基金的使用效率；四是創(chuàng)新了新農(nóng)合服務(wù)模式。

深入探索

有不少人質(zhì)疑，商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合，是否改變了基本醫(yī)療保障的性質(zhì)？

“沒有改變。”衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司司長楊青指出，首先，新農(nóng)合的報銷補(bǔ)償、監(jiān)督管理仍由各級政府行使，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)的是費(fèi)用審核、報銷結(jié)算、支付等事務(wù)性工作。其次，新農(nóng)合基金仍然按新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)、會計(jì)、管理制度運(yùn)行，?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行都沒變，政府另行安排商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從事經(jīng)辦的費(fèi)用，不占新農(nóng)合基金。第三，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有統(tǒng)一的信息和管理平臺，這使異地審核結(jié)算更加方便。第四，各級政府有關(guān)部門加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)的監(jiān)管。

陳文輝表示，河南保險業(yè)開展的新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)占全省新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的近1/6，探索出了各具特色的發(fā)展道路。除了新農(nóng)合外，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)還將觸角伸到了其他基本醫(yī)療保障領(lǐng)域。

記者了解到，中國人壽河南公司還開展了河南省27個縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)，以及1個縣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

洛陽社保局居民醫(yī)保科主任陳維良表示，洛陽建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，如果政府成立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要40多人，而中國人壽參與經(jīng)辦服務(wù)后，我們現(xiàn)在只有7個人進(jìn)行監(jiān)督管理，然后付給公司1%的管理費(fèi)用。

商保機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的好處得到了各方的認(rèn)可。衛(wèi)生部副部長劉謙在商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)場會上表示，有條件的地方可以按照中央政策文件要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探索將商保機(jī)構(gòu)作為公共平臺，承擔(dān)起統(tǒng)一經(jīng)辦各類醫(yī)療保險的任務(wù)，為城鄉(xiāng)居民提供更為高效、便捷的服務(wù)。