理想的醫(yī)療保險體制，應(yīng)該在保障基本公平的基礎(chǔ)上形成有效的激勵機制。

保障基本公平，一方面要確保人人平等享有，另一方面應(yīng)該適度向弱者傾斜。其中尤其要防止出現(xiàn)逆向補貼現(xiàn)象，即“窮人補貼富人”的現(xiàn)象。就中國目前的現(xiàn)實而言，三四十萬元的醫(yī)療費用，即便通過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補償60%～70%左右，需患者自付的那十多萬元也是貧困家庭不能承受之重，因此，有可能實際能夠享受大病保險保障的只有富裕人群而非貧困家庭。為了防止這種局面出現(xiàn)，更好的做法可能是基本醫(yī)保全部用于保基本；大病保險完全交給商業(yè)保險公司，個人自愿購買。對貧困家庭的保護，則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實現(xiàn)。

在醫(yī)保體制下，由于只自付部分醫(yī)療費用，患者總體上存在過度醫(yī)療需求是必然結(jié)果。因此，在保證基本公平的前提下，醫(yī)療保障體制的關(guān)鍵制度安排是如何合理引導(dǎo)參保者的醫(yī)療需求和診療行為。理想的醫(yī)保體制應(yīng)該保持以下幾個激勵效應(yīng)：

首先是廣義的激勵效應(yīng)，即維持城鄉(xiāng)居民的學(xué)習(xí)和工作積極性，在政府保障人人享有基本醫(yī)療保障之外，個體性、差異性和優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療需求應(yīng)該主要依靠個人自費和購買商業(yè)保險來支付。這樣的制度安排可以有效地激勵個人努力學(xué)習(xí)和勤奮工作，對于中國這樣一個資源匱乏的發(fā)展中人口大國來說，這一點必不可少；

第二個是狹義的激勵效應(yīng)，它又包括兩個方面：首先是能夠有效避免參保者的事先道德風(fēng)險行為，即鼓勵居民和醫(yī)生注重預(yù)防、注重治小病防大病；其次是有效避免醫(yī)患雙方的事后道德風(fēng)險行為，激勵參保者患病后，醫(yī)患雙方合理診療，避免對醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的浪費。

中國醫(yī)療保障體制下一步的改革任務(wù)，首先是建立可持續(xù)的籌資機制，實現(xiàn)可持續(xù)的補償水平。這里的關(guān)鍵是明確政府只?；?，明確所謂基本的標準和范圍。對于城鄉(xiāng)居民的個體化、多元化和多層次醫(yī)療需求，由工作單位和個人通過商業(yè)健康保險來滿足。

其次是逐步改革醫(yī)保經(jīng)辦機制，鼓勵商保經(jīng)辦醫(yī)保，逐步形成管辦分開的、競爭性的醫(yī)保經(jīng)辦機制。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》明確大病保險全部由商業(yè)保險機構(gòu)通過競爭方式提供，首次使商業(yè)保險機構(gòu)獲得了全國范圍內(nèi)的醫(yī)保提供和經(jīng)辦權(quán)。沿著這個路徑走下去，有可能實現(xiàn)基本醫(yī)保的管辦分開和競爭性經(jīng)辦機制。為保障醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的合理利用，保障醫(yī)保籌資的可持續(xù)和醫(yī)保補償水平的可持續(xù)，在商保承辦大病保險以后，為充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的控費優(yōu)勢，也需要把基本醫(yī)保經(jīng)辦職能通過競爭方式交給商保。

上述制度安排可以充分調(diào)動商保公司的積極性，使其致力于提高效率、更好地管理醫(yī)院，管理好社保資金。原因很簡單，只有合理規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和患者診療行為，有效控制醫(yī)療費用，讓盡可能多的患者的醫(yī)療費用落在基本醫(yī)療保險的保障范圍內(nèi)，商保提供的補充醫(yī)療保險的盈利水平才能更高。只許商保負責(zé)大病保險，卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排則明顯缺乏效率，這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險行為，惡化過度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴重浪費。長此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無利可圖，黯然退出，變成城鄉(xiāng)居民實際上沒有大病保障的局面。

第三是改革醫(yī)保付費機制。理順醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生激勵機制，規(guī)范其診療行為，合理引導(dǎo)參保者的就醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)保資金，保障醫(yī)保體制的可持續(xù)。

此前的醫(yī)改存在的一個不均衡是，全民醫(yī)保體制建設(shè)走在了前面，而供方體制改革則明顯滯后?；踞t(yī)保的全覆蓋，再伴隨大病醫(yī)保帶來的保障水平提高，極大地釋放了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，但醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療機構(gòu)診療行為不規(guī)范、過度用藥過度檢查等問題卻幾無改善，醫(yī)療費用高速增長，醫(yī)保支付壓力越來越大。事實上，上海醫(yī)保資金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，北京也基本進入當(dāng)期赤字狀態(tài)?？紤]到人口老齡化的加速到來，以及政府確定的醫(yī)保補償水平提高速度，按照這樣的醫(yī)療費用增長速度，有限的醫(yī)保結(jié)余資金很快會耗盡。醫(yī)療體制改革滯后，已經(jīng)成為緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”困境的最大瓶頸。

當(dāng)然，危機中也蘊含著希望。很可能，醫(yī)保資金全面出現(xiàn)赤字的時候正是真正的改革時機到來的時候。這個世界上，能夠用錢解決的問題往往都不是問題，只有在沒有錢的時候人們才愿意開始真正的改革。

只許商保負責(zé)大病保險，卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排明顯缺乏效率，很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險行為，惡化過度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴重浪費。長此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無利可圖，黯然退出，變成城鄉(xiāng)居民實際上沒有大病保障的局面。