日前發(fā)改委等六部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民保險工作指導意見》（發(fā)改社會【2012】2605號），要求建立大病醫(yī)保制度。目前，指導意見已明確由地方政府采取購買商業(yè)保險的形式展開工作，各地財政能力和醫(yī)?；鸹I集，以及商業(yè)保險機構(gòu)的資金和合理治療管控能力的大小，將決定大病醫(yī)保能否真正落到實處。

大病醫(yī)保對行業(yè)的實質(zhì)利好尚遠，主要取決于地方政府的籌資能力和商業(yè)保險機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督和醫(yī)保資金管理能力。記者采訪了解到，很多藥企不認為大病醫(yī)保的利好能夠快速實現(xiàn)，因為地方試點仍在繼續(xù)，地方政府財政壓力尚不確定，國家大病保障藥品目錄等仍未有細則。

籌資“大鴨梨”

大病醫(yī)保的籌資水平和統(tǒng)籌方式將直接影響到上述新政的落實情況。大病醫(yī)保具體需要多少報銷資金？需要顧及地方過去大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素進行測算。

國務院醫(yī)改辦副主任徐善長此前在與網(wǎng)民溝通時透露，在經(jīng)濟社會發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費用水平的差異等多方面因素考量之下，對全國1億人的樣本數(shù)分析、統(tǒng)計和測算顯示，大病發(fā)生的概率大概在2％。~4％。左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保（合）人數(shù)測算，全國大概是200萬~400萬人。由此粗略估算全國的情況，要達到“湛江模式”報銷上限10萬元的標準，全國大病醫(yī)保報銷資金需要約為2000億~4000億元。

這是一個上限金額。如果以此為目標，從2011年我國城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬С雎?0%，當年結(jié)余1108億元，累計結(jié)余6180億元來看，這部分醫(yī)?；鸾Y(jié)余就是購買商業(yè)大病保險的主力。那么，無論是地方政府還是醫(yī)?；?，都將面臨巨大壓力。

盡管指導意見已經(jīng)明確地方政府要建設(shè)多渠道籌資體系，但這也是國家在實施基藥等制度時未能解決的問題。正因如此，不少制藥企業(yè)負責人也擔憂大病醫(yī)保未來實施可能出現(xiàn)較大資金壓力，畢竟國家醫(yī)保人口紅利已基本消失。

商保護駕

盡管籌資“鴨梨重重”，但目前國內(nèi)已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病保險的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農(nóng)合大病保險的探索，并且很多都取得了成功的經(jīng)驗。上述指導意見出臺的背景正是試點經(jīng)驗獲得了國家的許可。

拋卻各地籌資和保障水平不一致的因素，要釋放大病醫(yī)保資金壓力，推動全國大部分試點城市的成功，最關(guān)鍵是資金的管理和運營水平，最優(yōu)化的方案無疑是各地試點成功的商業(yè)保險機構(gòu)的參與。

就現(xiàn)階段商業(yè)保險參與情況看，據(jù)記者了解，主要是國內(nèi)幾家國有大型商業(yè)保險機構(gòu)在參與，其中以人保健康領(lǐng)先。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011年人保健康累計承保社保補充等政府委托業(yè)務項目已經(jīng)達到372個，占全國商業(yè)公司參與國家基本醫(yī)療保障項目56%左右的份額，其中絕大部分是通過“湛江模式”經(jīng)驗的推廣。

人保健康某省分公司負責人告訴記者，過去很多地方政府對商業(yè)保險機構(gòu)參與基本保險有抗拒，一是擔心商業(yè)保險機構(gòu)盈利過多，造成國家醫(yī)保資金的流失；二是擔心合作模式能否持續(xù)，并對現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進行優(yōu)化。

實際上，目前在各地試點中，無論是醫(yī)保結(jié)余或個人額外購買的保險合同型、委托管理型、政府主導型或多渠道出資型，均取得了寶貴的經(jīng)驗。

以湛江模式為例，當?shù)鼐用?、職工和公務員個人醫(yī)保繳費部分的15%向人保健康購買大額補充險，就能實現(xiàn)最高10萬元的保障金額。既未增加參保人負擔，也不需要政府增加投入，其核心在于專業(yè)化、精細化的管理，通過對治療用藥的風險管控，提高運營效率。比如在人保健康的參與下，減少了近2億元的醫(yī)保基金支出。

尤其是與地方政府確定“投保比例動態(tài)調(diào)整，商業(yè)保險機構(gòu)收支平衡，保本微利”等原則，人保健康參保項目在湛江和太倉等地年均利潤僅在100萬元左右，遠低于過去的醫(yī)保運作成本。

“商業(yè)保險機構(gòu)的參與不單單是節(jié)約費用，更重要的是提高資金運用效率。”該負責人表示，商業(yè)保險機構(gòu)在各種模式的參與運作中的技術(shù)工作基本不存在障礙，未來商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)保，主要是進一步加強地方主管部門及負責人對商業(yè)保險公司的理解。

市場獲益尚遠

依然以上述數(shù)據(jù)為估算基礎(chǔ)，按照大病醫(yī)保50%的報銷金額，將有望帶動形成4000億~8000億元的大病醫(yī)保用藥市場。然而指導意見已明確將交由各個地方自行試點，確定統(tǒng)籌機制、報銷標準等，這將影響大病醫(yī)保制度對藥品市場利好的深度。

對于指導意見的實施，先聲藥業(yè)副總裁田家倫認為，這對行業(yè)是大利好，但對藥企來說，關(guān)鍵還是國家醫(yī)保目錄如何制定。

“盡管國家所指的保障不分病種，實質(zhì)上仍不會超出國家醫(yī)保目錄的范疇，全品種不好操作。”田家倫認為，目前重大疾病用藥很多為外企專利產(chǎn)品，必須以醫(yī)保目錄為基礎(chǔ)，才能更好地控制醫(yī)保資金支出的總額，保證保障的合理性。

有大型國企政府事務總監(jiān)分析道，未來國家有可能會制定一個報銷目錄，大病治療的報銷中，屬于目錄內(nèi)的藥品，且報銷總金額又不超過所在省份標準線的，由國家買單；超過部分或不在目錄內(nèi)的藥品部分需自費，總體實際報銷比例控制在50%左右。

“作為企業(yè)，未來的大病醫(yī)保藥品報銷中我們很希望國家能夠?qū)?chuàng)新藥物納入，尤其對重大疾病治療中療效確切、必需使用的藥物，通過談判機制，促其大幅降價，既可讓利于患者，保證企業(yè)可持續(xù)發(fā)展，又能解決中外藥品平衡等問題。”

“由于指導文件尚未有配套細則出臺，目前地方仍將以自行探索為主開展試點，因此藥品市場總體尚難言有實質(zhì)性利好，而地方的實施首先取決于地方的財政能力。” 田家倫最后表示。