近日，一個(gè)名為“降藥價(jià)”的網(wǎng)站突然火了。在其上，14041種藥品的底兒被揭了出來(lái)，其中包括名稱、生產(chǎn)企業(yè)、供貨價(jià)和零售價(jià)。和人們的猜測(cè)一樣，藥價(jià)虛高得厲害。暴利從幾倍到幾十倍不等。該網(wǎng)站負(fù)責(zé)人衛(wèi)柏興說(shuō)，這些藥品價(jià)格只是企業(yè)的招商價(jià)，還不是出廠價(jià)。“一般企業(yè)還會(huì)有10%左右利潤(rùn)，實(shí)際出廠的成本價(jià)還要低。”

此事再次刺激了人們的神經(jīng)，引發(fā)了新一輪對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的思考。然而，這種事何時(shí)才能有盡頭？幾乎10年以前，這種循環(huán)就開始上演了：媒體曝光了某種藥品定價(jià)的貓兒膩，通常是一個(gè)利潤(rùn)驚人的極端例子，此后輿論一片嘩然，公眾情緒被撩撥起來(lái)，喊打喊殺，進(jìn)而各路“神仙”現(xiàn)身說(shuō)法，挖根子，找出路，一通熱鬧，最后卻不了了之，等待下一次“火山噴發(fā)”。如此10年過(guò)去，藥價(jià)依然虛高。

現(xiàn)在，大家已然清楚，藥廠在充分競(jìng)爭(zhēng)下所得利潤(rùn)并非離譜。它作為生產(chǎn)者，產(chǎn)業(yè)鏈的始端，卻在定價(jià)上沒有太多博弈能力。這跟中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期的“弱質(zhì)”狀態(tài)關(guān)系很大數(shù)千家企業(yè)能夠創(chuàng)新的極少，絕大多數(shù)都在仿制，你能我也能，同質(zhì)化非常嚴(yán)重，以致只能拼營(yíng)銷、低價(jià)。如同衛(wèi)柏興揭示的那樣，一些藥廠的利潤(rùn)僅在10%左右，算不上高。

以前有觀點(diǎn)認(rèn)為，藥價(jià)虛高發(fā)生在流通領(lǐng)域，是賣藥的“黑了心”。因此，很多政策的制定也是指向此領(lǐng)域。可是，隨著越來(lái)越多的內(nèi)幕曝光，人們發(fā)現(xiàn)，這可能又打錯(cuò)了板子。這一點(diǎn)可以從非處方藥的路徑上找到些許證明。同時(shí)，關(guān)乎生命的藥品，非處方藥從藥廠到藥店再到消費(fèi)者手中，價(jià)格基本符合“市場(chǎng)規(guī)律”，并沒有一飛沖天。事實(shí)上，各種怪事多出現(xiàn)在處方藥那里。

處方藥有什么不同？處方藥只能由醫(yī)院的醫(yī)生開具。它的特殊性就在于，使用藥的患者對(duì)于藥品沒有決定權(quán)，而是將這種權(quán)利委托、過(guò)渡給了醫(yī)生，由醫(yī)生替自己作出選擇。如此，醫(yī)生毫無(wú)疑問成了最核心的力量。到底用什么藥，用哪家的藥，他（她）才是說(shuō)了算的人。于是，醫(yī)藥領(lǐng)域就出現(xiàn)了不同于別的領(lǐng)域的景象：藥廠（生產(chǎn)者）不圍著患者（消費(fèi)者）轉(zhuǎn)，而是百般取悅醫(yī)生，回扣、美酒加上甜言蜜語(yǔ)。這也是為什么醫(yī)藥代表會(huì)產(chǎn)生和存在的原因。

許多評(píng)論認(rèn)為，如果不是以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，如果醫(yī)療行為能有制衡，藥價(jià)也不會(huì)如當(dāng)前這么夸張。衛(wèi)柏興就指出了藥品進(jìn)醫(yī)院的漫長(zhǎng)公關(guān)：“到醫(yī)院里，院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、藥劑科主任、主治醫(yī)師甚至護(hù)士長(zhǎng)都需要打點(diǎn)，這將占到最終藥價(jià)的50%。招標(biāo)公司還將占一些。”這自然大大推高了藥品的零售價(jià)格，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。不合理的制度使得道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生可能利用藥品選擇權(quán)傷害患者的利益，變成了現(xiàn)實(shí)災(zāi)難。

需要說(shuō)明的是，整個(gè)鏈條走下來(lái)，受損的不僅僅是最終埋單的患者，還有最上游的制藥行業(yè)。由于藥廠憑著營(yíng)銷就能生存，這一方面使得創(chuàng)新沒有足夠的動(dòng)力，小日子過(guò)著就好；另一方面也使得創(chuàng)新缺乏應(yīng)有的實(shí)力，畢竟?fàn)I銷帶來(lái)的利潤(rùn)很微薄，根本無(wú)法投入到動(dòng)輒幾十億的新藥研發(fā)中去。故而，在中國(guó)，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用并沒有滋養(yǎng)出一個(gè)強(qiáng)大的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

對(duì)于此種情況，政府也采取了許多措施，但收效并不理想。

這幾年，國(guó)家發(fā)改委藥品降價(jià)令少說(shuō)也發(fā)了20多次。聽到老百姓對(duì)哪里不滿，發(fā)改委就把文件發(fā)到哪里。問題是，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)早已變得復(fù)雜萬(wàn)端，受著各種利益主體的牽絆、攪動(dòng)，想僅憑著一紙文件解決如此糾結(jié)的矛盾，顯然不現(xiàn)實(shí)。“降價(jià)死”現(xiàn)象哪個(gè)藥出現(xiàn)在降價(jià)名單上，哪個(gè)藥就從市場(chǎng)上消失正是最有力的證明。

政府也在從體制上想辦法。本輪醫(yī)改中，基本藥物制度正是為此而設(shè)。“基本藥物”的概念是世界衛(wèi)生組織1975年提出來(lái)的，指的是滿足基本醫(yī)療需求、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必須、有效、價(jià)廉。我國(guó)政府從1979年就開始積極參與世衛(wèi)組織基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，1982年還曾下發(fā)過(guò)《國(guó)家基本藥物目錄（西藥）》。然而，由于此后衛(wèi)生事業(yè)的重心在于調(diào)動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)收的積極性，這個(gè)目錄幾乎從發(fā)布之日起就被束之高閣了。

在新醫(yī)改大討論中，人們認(rèn)識(shí)到，看病貴主要貴在藥價(jià)上。新醫(yī)改啟動(dòng)后，基本藥物制度重新出現(xiàn)在決策者的視線中，且被寄予厚望。按照規(guī)劃，國(guó)家基本藥物制度是一個(gè)系統(tǒng)工程，國(guó)家對(duì)基本藥物的遴選、目錄的確定、生產(chǎn)供應(yīng)、招標(biāo)采購(gòu)、現(xiàn)代物流配送、價(jià)格管理、與醫(yī)保銜接等多環(huán)節(jié)實(shí)施管控。針對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的藥品加價(jià)，國(guó)家甚至提出了零差價(jià)的口號(hào)，力求擠掉水分，真正降低藥品價(jià)格。

然而，基本藥物制度因?yàn)橐环矫嫦拗屏颂幏綑?quán)的自由空間，另一方面切實(shí)地?cái)財(cái)嗔酸t(yī)院、醫(yī)生收入的重要來(lái)源受到了抵制。如果不能給醫(yī)院、醫(yī)生“補(bǔ)償?shù)轿?rdquo;，讓其生存發(fā)展有足夠好的條件，這個(gè)制度就很難廣泛、持續(xù)地實(shí)行下去，也無(wú)法達(dá)到讓藥品價(jià)格回歸到正常軌道的目的。困難的是，補(bǔ)償多少、如何補(bǔ)償才算到位呢？還沒有人能回答。

形勢(shì)日漸急迫。新醫(yī)改近3年，2009版的基本藥物目錄面臨著擴(kuò)容的要求，使用范圍也需要從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)院拓展，人們想知道，什么樣的安排能夠讓醫(yī)生樂意使用基本藥物，下一步公立醫(yī)院改革應(yīng)該就此給出答案。