藥價(jià)注水流水線

　　2ml∶0.3g規(guī)格的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價(jià)0.6元，在北京地區(qū)的中標(biāo)價(jià)是11元，在實(shí)行了基本藥物采購機(jī)制的河南省中標(biāo)價(jià)是0.67元，山東省是0.7元，山西0.68元。同一規(guī)格的氟康唑膠囊出廠價(jià)是1.29元，北京中標(biāo)價(jià)9.55元，而山東中標(biāo)價(jià)是1.64元，四川中標(biāo)價(jià)2.14元，湖北是1.38元。

　　醫(yī)院購藥招標(biāo)招出來如此參差不齊，千奇百怪的中標(biāo)價(jià)，直叫人拍案驚奇，不得不反問一句，這樣的中標(biāo)價(jià)是怎么來的？

　　國務(wù)院辦公廳對(duì)于醫(yī)院的藥品采購出臺(tái)過《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求“各省（區(qū)、市）應(yīng)充分利用現(xiàn)有藥品集中采購平臺(tái)和藥品集中采購機(jī)構(gòu)開展基本藥物采購工作……基本藥物集中采購平臺(tái)為政府建立的非營利性網(wǎng)上采購系統(tǒng)。”所以，藥品的中標(biāo)價(jià)也被行內(nèi)人俗稱為“掛網(wǎng)價(jià)”，也就是醫(yī)院采購藥品的“進(jìn)價(jià)”了。

　　衛(wèi)生部門會(huì)對(duì)藥品擊中舉行的競(jìng)標(biāo)會(huì)，在競(jìng)標(biāo)會(huì)上，要征得中標(biāo)，就要抬高價(jià)格，和拍賣有些相同，中標(biāo)價(jià)就是拿下這個(gè)產(chǎn)品是底價(jià)加上征得中標(biāo)抬高的價(jià)格！必須以如此方式購進(jìn)的“基本藥物”即《國家基本藥物目錄》上所規(guī)定的數(shù)百種藥品，上面提到的克林霉素磷酸酯便是其中之一。

　　中標(biāo)價(jià)為什么會(huì)離譜？

　　記者從很多醫(yī)院公開的藥品采購流程中看到，醫(yī)院的采購流程都寫著“在確定了藥品采購目錄、發(fā)布采購公告后，投標(biāo)人就可以通過網(wǎng)絡(luò)向交易平臺(tái)報(bào)名和遞交材料，公開、公平競(jìng)爭(zhēng)。”

　　其中尤為表現(xiàn)藥品平價(jià)采購誠意的湖南省衛(wèi)生廳藥品集中采購管理部門還保證采購價(jià)：“‘五個(gè)不高于’，即不高于國家發(fā)改委和本省物價(jià)局發(fā)布的最高零售價(jià)格；不高于本省一類價(jià)格醫(yī)院的平均購進(jìn)價(jià)格；專利、原研、單獨(dú)定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品投標(biāo)報(bào)價(jià)不高于本省上一采購年度的平均中標(biāo)價(jià)格；普通GMP質(zhì)量層次的藥品投標(biāo)報(bào)價(jià)不高于我省及周邊六省區(qū)上一采購年度同藥不同廠的最低中標(biāo)價(jià)格中的最高價(jià)格；不高于我省大型零售藥店藥品的平均零售價(jià)格。”

　　但就在湖南衛(wèi)生廳這樣的“言之鑿鑿”之下，湖南省湘雅醫(yī)院早在2010年就陷入了采購腐敗的漩渦，出盡風(fēng)頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，湘雅醫(yī)院年收入近20億元，每年藥品采購在9億元以上，設(shè)備采購近2億元。

　　而在過去15年中，以田強(qiáng)泉為代表的醫(yī)藥商人，控制了湘雅醫(yī)院關(guān)鍵人士，利用其名下及所操縱的外圍公司，將湘雅醫(yī)院的藥品、設(shè)備采購業(yè)務(wù)，盡入囊中。腐敗就滋生在“招標(biāo)”當(dāng)中。

　　接受采訪的業(yè)內(nèi)人士說道：“這個(gè)需要合作，醫(yī)藥公司拿去競(jìng)標(biāo)的價(jià)格就在出廠價(jià)的基礎(chǔ)上做了很大的調(diào)整，把各方面包括醫(yī)院、醫(yī)生、科室的提成等都算進(jìn)去了，價(jià)格當(dāng)然高。這個(gè)價(jià)格里面醫(yī)院和衛(wèi)生部門都有份，利益均沾，心知肚明，自然也就通過中標(biāo)，按這個(gè)價(jià)格購進(jìn)了。”

　　政府指導(dǎo)價(jià)中了邪

　　在我國，藥品價(jià)格分為三種：醫(yī)院定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、企業(yè)自主定價(jià)。政府定價(jià)的藥品在招標(biāo)過程中，中標(biāo)價(jià)不得高于最高限價(jià)（一般就是政府指導(dǎo)價(jià)），中標(biāo)價(jià)即為醫(yī)院采購的價(jià)格；政府指導(dǎo)價(jià)是指藥品賣給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高限價(jià)，一般由省級(jí)藥品集中采購管理辦公室審定公布；企業(yè)自主定價(jià)為，政府沒有定價(jià)的藥品，企業(yè)可以自行制定價(jià)格。

　　記者翻閱資料時(shí)，在湖南省2010年度集中采購藥品投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)中發(fā)現(xiàn)出廠價(jià)15.5元的蘆筍片的政府指導(dǎo)價(jià)被定為136元，是出廠價(jià)的近9倍。這個(gè)指導(dǎo)價(jià)和藥品集中招標(biāo)采購一起，組成了降低藥價(jià)的“殺手锏”。現(xiàn)在看來，這簡直就是畸高藥價(jià)的保護(hù)傘。指導(dǎo)價(jià)定為136元，即便醫(yī)院老老實(shí)實(shí)按15%加價(jià)，賣到患者那里，也要157元，跟15.5元的出廠價(jià)相比，仍然是天價(jià)?？膳碌氖?，這個(gè)價(jià)格居然是根據(jù)管理部門指導(dǎo)價(jià)定出來的。

　　被問及荒謬的指導(dǎo)價(jià)如何制定出來之時(shí)，相關(guān)部門的回應(yīng)是“不清楚出廠價(jià)，如此定指導(dǎo)價(jià)是參考其他省市前一個(gè)年份的指導(dǎo)價(jià)”。此話當(dāng)真？記者查閱資料得知，同年度蘆筍片的中標(biāo)價(jià)格在黑龍江、湖北、河南分別是160元、133元和107元。連出廠價(jià)都不清楚的相關(guān)部門就敢大筆一揮制定下離譜的指導(dǎo)價(jià)，其指導(dǎo)意義恐怕要變成貽害藥價(jià)的根源。

　　實(shí)行藥品指導(dǎo)價(jià)的目的在于限制藥價(jià)，擠壓藥品虛漲空間，維護(hù)消費(fèi)者的切身利益。這原本是一項(xiàng)民心工程，既減輕病患的經(jīng)濟(jì)壓力也有利于規(guī)范藥品市場(chǎng)。而在央視曝光的“天價(jià)藥品”中，受訪人員稱即便“天價(jià)”也沒有超過政府指導(dǎo)價(jià)，因?yàn)檎笇?dǎo)價(jià)才是真正的“天花板價(jià)”。

　　業(yè)內(nèi)人士坦然告訴《影響力周刊》記者：“藥品暴利本來就不是一個(gè)稀奇的事。醫(yī)院和醫(yī)生有問題嗎？當(dāng)然有。醫(yī)藥公司和醫(yī)藥代表有問題嗎？當(dāng)然也有。但最大的問題，顯然不在他們那里，而是在定出如此荒唐指導(dǎo)價(jià)的政府部門那里。中標(biāo)價(jià)離譜，是因?yàn)橹笇?dǎo)價(jià)中邪。”

　　醫(yī)院藥品加成很愚蠢

　　美國麻省衛(wèi)生福利部研究員蔡江南說道：“醫(yī)院藥品可以加成15%這是個(gè)很愚蠢的政策，因?yàn)樗豢刂瓢俜直?，所以定價(jià)就越高。現(xiàn)在不是說醫(yī)院、醫(yī)生或者廠家有多壞，而是制度設(shè)計(jì)推他，他只能往那個(gè)方向走。”同樣是賣藥，醫(yī)院采購價(jià)格便宜的藥，15%的加成就少，采購價(jià)越高加成出來的利潤越大，趨利心理的驅(qū)使下，醫(yī)院極有可能故意抬高采購價(jià)來求得更多的利潤。

　　同時(shí)，他認(rèn)為，現(xiàn)在中國的醫(yī)改多是短期并且是單打一的措施。他舉了藥價(jià)貴的例子：發(fā)改委降藥價(jià)，已經(jīng)降了20-30次了，簡單的降價(jià)，但是沒有系統(tǒng)配套的措施是不行的?，F(xiàn)在一味降藥價(jià)的結(jié)果就是，便宜的藥死掉了，大量的藥改頭換面變成“新藥”更貴了。這與政策制定的目的是相反的。

　　《影響力周刊》記者走訪各大藥店時(shí)，藥房的營業(yè)員也告訴記者：“2塊錢一盒的藥，賺50%才1塊錢利潤，20塊錢一盒的藥，賺10%就有2塊錢。利潤少的當(dāng)然漸漸的就沒人肯賣，就消失了。”

　　藥價(jià)虛高，原因之一在于醫(yī)療服務(wù)壟斷。業(yè)內(nèi)人士告訴記者：“醫(yī)生沒有定價(jià)權(quán)，但是有處方權(quán)，處方權(quán)形同于定價(jià)權(quán)了。100元抗生素30元被醫(yī)生拿走。無論多少，醫(yī)生開處方提成藥價(jià)早已經(jīng)是公開的秘密。”一方面，絕大部分用藥必須經(jīng)由醫(yī)生之手，這是醫(yī)藥高度專業(yè)性所決定的。另一方面，由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等管制，當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)高度壟斷，90%以上的醫(yī)療資源仍屬于公有體制。兩者相加，便是醫(yī)院醫(yī)生在技術(shù)和供給上的雙重壟斷，即使藥品生產(chǎn)、流通已經(jīng)高度市場(chǎng)化，但藥品競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)的收益并不會(huì)落于患者的口袋。所以，80%的藥從醫(yī)院開出，醫(yī)院的藥由于壟斷而昂貴，藥店的藥由于競(jìng)爭(zhēng)而便宜，這也是蘆筍片有極大價(jià)差的緣由。

　　原因之二，在于價(jià)格管制不當(dāng)。其實(shí)，國家管住的不過是醫(yī)藥各分項(xiàng)的“名義價(jià)格”?，F(xiàn)有行政部門的計(jì)劃定價(jià)方式，很難找到價(jià)格真正的均衡點(diǎn)。以藥品定價(jià)為例，定不準(zhǔn)就將走向兩個(gè)極端：一是定得過高，那么醫(yī)院將與藥商合謀，在最高價(jià)賣出，同時(shí)生產(chǎn)商將在報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)蒙騙物價(jià)部門；二是定得過低，計(jì)劃價(jià)低于藥品生產(chǎn)成本，結(jié)果就是廉價(jià)藥退出市場(chǎng)。

　　蔡江南在會(huì)后接受采訪時(shí)表示，在這樣的政策規(guī)定下，強(qiáng)的利益集團(tuán)包括了大型三甲醫(yī)院，他們?cè)谥袊欠浅?qiáng)勢(shì)的，他們甚至是“通天”的。其次是醫(yī)療衛(wèi)生管理部門。中國90%的床位都在公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院又掌控在衛(wèi)生部門之中。“所以你們注意就可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在談管辦分離，衛(wèi)生部的調(diào)子有點(diǎn)往后走，現(xiàn)在已經(jīng)在談機(jī)構(gòu)內(nèi)部的分權(quán)了，肥水不流外人田。實(shí)際上，管理權(quán)應(yīng)該下放到醫(yī)院。但是你想，權(quán)力一下放，誰受損誰獲益？”

　　改變目前的醫(yī)院固定加成等規(guī)定，并不等同完全放開定價(jià)權(quán)。實(shí)際上，發(fā)達(dá)國家對(duì)醫(yī)藥價(jià)格多采取供需談判之法。因?yàn)榛颊咛幱谌鮿?shì)地位，所以由醫(yī)保為其代言，與醫(yī)藥供方進(jìn)行價(jià)格博弈。由于供需雙方身處醫(yī)藥第一線，談判價(jià)往往比計(jì)劃價(jià)更客觀和實(shí)際，既壓低了醫(yī)藥實(shí)際成交價(jià)格，也照顧了藥商、醫(yī)生的合理利益，有利于醫(yī)藥業(yè)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，“積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”，當(dāng)是下一步改革的方向。

　　查出廠價(jià)打不開死結(jié)

　　央視曝光藥價(jià)虛高后不久，發(fā)改委便出臺(tái)了一個(gè)文件，叫做《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法(試行)》，通知將于12月1日起對(duì)藥品的出廠價(jià)格進(jìn)行調(diào)查。其措施主要是先讓藥企按調(diào)查要求如實(shí)填報(bào)《生產(chǎn)企業(yè)及藥品基本情況調(diào)查表》和《藥品出廠價(jià)格調(diào)查表》，表格內(nèi)容涉及最高和最低出廠價(jià)和平均出廠價(jià)格，以及國家定價(jià)、產(chǎn)地省定價(jià)和企業(yè)定價(jià)等，在此基礎(chǔ)上，調(diào)查人員再根據(jù)企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)情況核實(shí)調(diào)查藥品規(guī)格，并選取具有代表性的1至2個(gè)規(guī)格開展調(diào)查。凡藥企拒報(bào)、虛報(bào)、瞞報(bào)、不配合調(diào)查的價(jià)格違法行為將被追責(zé)。

　　看起來好像是發(fā)改委對(duì)藥價(jià)問題很及時(shí)很迅猛的做出反應(yīng)，下決心要又恨又準(zhǔn)的把藥價(jià)“虛胖”的部分一刀切了，此通知十分鼓舞人心。但仔細(xì)一想，通過前面的調(diào)查和陳述不難看出，“虛胖”的問題不在于出廠價(jià)。正如央視節(jié)目中受訪的那位藥廠工作人員所言：“我們只掙一塊錢。”純屬正當(dāng)利潤，實(shí)在不是藥價(jià)“虛胖”的催肥者。目前我國所有公立醫(yī)院使用的藥品實(shí)行藥品集中招標(biāo)辦法，價(jià)格由當(dāng)?shù)氐氖〖?jí)藥品集中采購管理辦公室審定公布的“一口價(jià)”。而現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的藥品價(jià)格的“虛胖”原因就是中標(biāo)價(jià)即“一口價(jià)”的“催肥”效應(yīng)。

　　掀藥價(jià)的“老底”，就等于是在公開向藥品暴利宣戰(zhàn)，這對(duì)于藥品利潤鏈條上的各個(gè)既得利益者來說，打擊無疑是致命的。雁過拔毛，利益均沾的一根繩上的那些螞蚱豈肯善罷甘休，所以必然招來既得利益者的殊死抵抗。在這種情況下，讓藥企如實(shí)上報(bào)出廠價(jià)，得罪能決定藥企生死的藥品中間商和醫(yī)生，斷的豈非是自己的生路？想到這里，藥企無論如何也要給自己的出廠價(jià)注點(diǎn)水，好保護(hù)“上邊兒的”不被查出來。

　　如此一來，發(fā)改委的“掀老底”行動(dòng)就恐怕要虎頭蛇尾了。

　　藥價(jià)是基本藥物制度實(shí)施中最敏感的神經(jīng)，在整個(gè)制度框架中，“統(tǒng)一招標(biāo)采購”是其中最重要的部分。這種基于政府信譽(yù)的高度壟斷，既可能產(chǎn)生更低廉的價(jià)格，也可能滋生巨大的尋租空間及腐敗。不難想象，一個(gè)省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本目錄藥物，皆由一個(gè)省級(jí)政府機(jī)構(gòu)來招標(biāo)采購，在這樣一個(gè)利益肥厚的權(quán)力領(lǐng)域，腐敗的機(jī)會(huì)必然比比皆是。真實(shí)情況只能是，藥品集中招標(biāo)被操作成了壟斷的盛宴：因?yàn)閷?duì)招標(biāo)過程各環(huán)節(jié)的遴選、競(jìng)價(jià)情況，公眾根本無從了解，于是絕對(duì)的權(quán)力造成了絕對(duì)的高藥價(jià)。

　　要打開藥價(jià)“虛胖”這個(gè)死結(jié)，恐怕還需要開出更大的處方。

　　從藥價(jià)看醫(yī)改

　　藥品指導(dǎo)價(jià)是新醫(yī)療改革的配套制度之一，不想如今卻如此遭人詬病。藥品集中招標(biāo)也是新醫(yī)療改革中提出的措施，如今也因漏洞多而成為受攻擊的靶子。

　　針對(duì)新醫(yī)改中那些為藥價(jià)攀高提供種種條件的制度，國家發(fā)改委副主任兼國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛近日表示，如果上述制度缺漏不能被有效修補(bǔ)，國家出臺(tái)再多的藥品壓價(jià)政策也只能是收效不大。

　　“看不起病”、“讀不起書”、“買不起房”被現(xiàn)在許多的國人調(diào)侃為新的“三座大山”。我國的醫(yī)療改革從1978年至今，經(jīng)歷三十余年歷程，卻仍未完善，未能除掉群眾肩頭上的“大山”。

　　就藥價(jià)而言，建立國家基本藥物制度是醫(yī)藥購銷制度改革的關(guān)鍵一環(huán)。藥品不同于其他商品，不是由患者主動(dòng)消費(fèi)，而是由醫(yī)生指導(dǎo)患者消費(fèi)。藥品使用的這一特征，決定了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不能單純追求經(jīng)濟(jì)利益，而應(yīng)以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，維護(hù)人民群眾的切身利益。按照安全、有效、價(jià)廉的原則，由國家制訂基本藥物目錄，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、政府定價(jià)、集中采購、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可及性。同時(shí)，改革藥品價(jià)格管理，提高藥品價(jià)格的科學(xué)性、合理性，嚴(yán)禁虛高定價(jià)，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

　　孫志剛也指出，藥品價(jià)格虛高，歸根到底是醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的，而要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，首先在于政府自身改革，因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)的根源在政府，是政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入不足引起的，“我們政府應(yīng)該首先檢討自己，哪些方面出了問題，導(dǎo)致我們辦的醫(yī)院出了這些問題”。

　　“我們要有勇氣來首先改正自己，把我們自己沒做好的地方改過來。”孫志剛說。然而，國家發(fā)改委為何要把藥品指導(dǎo)價(jià)定那么高，某些地方的藥品中標(biāo)價(jià)為何定那么高，至今也沒有哪個(gè)部門給出具體說法。

　　藥品是治病救人的特殊商品，應(yīng)該有“人性”，或說“社會(huì)屬性”，但它們也有“商業(yè)屬性”，同樣也要流通、交易和贏利等。一種藥品的價(jià)格，包括這個(gè)商品生產(chǎn)、銷售和使用鏈上的各方是否適中，大概也像一個(gè)人，胖得發(fā)喘不行，骨瘦如材也不行，對(duì)健康都不利，不胖不瘦更好。