專家分析醫(yī)院處方外配投石問路
核心提示:醫(yī)藥分家,已經喊了十幾年,但醫(yī)和藥還是鐵板一塊,抱成一團。這種現(xiàn)象是長期以來實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策所導致。這種政策不但已經形成了商業(yè)的慣性,同時也滋生了一大批“既得利益集團”,并且這些既得利益集團有很強的政策影響能力。在這種商業(yè)慣性及既得利益的雙重合力之下,醫(yī)療系統(tǒng)已經變得尾大不掉,醫(yī)藥分家變得遙遙無期。
醫(yī)藥分家,已經喊了十幾年,但醫(yī)和藥還是鐵板一塊,抱成一團。這種現(xiàn)象是長期以來實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策所導致。這種政策不但已經形成了商業(yè)的慣性,同時也滋生了一大批“既得利益集團”,并且這些既得利益集團有很強的政策影響能力。在這種商業(yè)慣性及既得利益的雙重合力之下,醫(yī)療系統(tǒng)已經變得尾大不掉,醫(yī)藥分家變得遙遙無期。
作為一個老大難的社會問題,從技術處理上并沒有太多的障礙。主要的問題是出在政治決心與財政投入上。2008年,國家公布了“新醫(yī)改”方案,衛(wèi)生部長陳竺表示公立醫(yī)院將取消15%的藥品加成,用藥事費、增加財政投入、提高醫(yī)療服務價格來補償。這被認為是再次發(fā)出醫(yī)藥分家的信號。
因為醫(yī)藥分家就是要從根本上徹底切斷了醫(yī)療機構、醫(yī)務人員與藥品銷售之間的利益鏈條,從而達到遏制醫(yī)療腐敗的目的,進而達到減輕百姓醫(yī)療負擔。但是三年過去了,醫(yī)藥分家依然停滯不前。就連最近商務部出臺的《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》中也只是對“醫(yī)藥分家”的探索而已。
2011年05月03日,國家商務部發(fā)布了《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》(簡稱《規(guī)劃綱要》。
這份文件的第四條第(二)款中明確提出了醫(yī)藥分家的表述:在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實施等醫(yī)改措施中,積極探索實現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑,在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫(yī)的基層醫(yī)療機構,特別是周邊藥品零售配套設施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務機構,可率先探索醫(yī)生負責門診診斷,患者憑處方到零售藥店購藥的模式。請注意,這只是探索,不是實施。
中國醫(yī)藥聯(lián)盟這當中夾雜了太多的現(xiàn)實困境:
第一,醫(yī)療機構不愿意放棄藥品銷售收入。根據(jù)現(xiàn)行的慣例,醫(yī)療機構可以將所購進的藥品加價15%后賣給患者,這構成了醫(yī)療機構收入的重要來源;
第二,醫(yī)療從業(yè)人員對“醫(yī)藥分家”持消極態(tài)度。眾所周知,醫(yī)療機構的藥品銷售過程,臨床費用的開支占藥廠銷售推廣費用開支的過半比例,而這些開支均進入了醫(yī)療從業(yè)人員的口袋;
第三,診療過程的安全也是不可忽視的因素。對患者的治療過程中,分為診斷和治療兩個階段,如果醫(yī)生只負責診斷,由藥店進行西藥治療,一旦出現(xiàn)了醫(yī)療事故,責任的認定將變得更加復雜。這也是醫(yī)藥分家后必須面對的問題;
第四,醫(yī)藥分家作為一個復雜的系統(tǒng)工程,其中牽扯太多的部門權力與利益之爭,部門之間的利益與權力能否平衡直接關乎一個政策的執(zhí)行力度與成敗。有人認為,商務部成為了藥品流通業(yè)的主管部門,有可能更快地推進并實施醫(yī)藥分家,因為藥品零售企業(yè)終于有了主管部門,在政策制定的搏弈過程中終于有了“發(fā)言人”,不至于出現(xiàn)2008年“新醫(yī)改”方案中零售藥店整體缺席的現(xiàn)象。
但筆者認為,這將有更多的部門參與搏弈與協(xié)調,也可能增添更多的不確定性因素。這就好象15年前那場手機費的單向收費之爭,如果只有一個電信公司的話,可能還好操作一點,但后來分成了中國電信、中國移動、中國聯(lián)通三大公司,在各方搏弈與平衡下,單向收費至今也沒有實現(xiàn)。
第五,零售藥店還不足以承擔這一角色。一說到醫(yī)藥分家,藥店經營者一下子變得激情四射,但是我們要問:如果真的實現(xiàn)醫(yī)藥分家,醫(yī)藥不再賣藥,除急救藥品外全部由社會藥店來供應,但藥店準備好了嗎?
1、 用藥安全如何保證?尤其是有些有特殊的運輸和存儲條件的藥品,必須全程通過冷鏈來運輸,但放眼藥品零售行業(yè),具備這個條件嗎?
2、 供應鏈承受得了嗎?現(xiàn)在全國有約40萬家的藥店,全年的總營業(yè)額僅2000億左右。但醫(yī)院的藥品銷售額則高達7000億元以上,如果全部由藥店渠道來供應,以藥品零售行業(yè)目前的供應鏈配置能承受得了嗎?會不會出現(xiàn)配送中心貨物爆倉,而藥店終端卻無貨可賣的尷尬現(xiàn)象?
3、 藥學服務能否跟上?雖然藥店憑處方抓藥,就算醫(yī)生開出的全是標準字體的電子處方,照單配藥沒有問題,但是配藥的同時還是要相應的右用藥指導,藥店店員的責任心與專業(yè)性是否都具備?
4、 能否抵制得住高藥價的誘惑?醫(yī)藥分開的目的之一就在于降低患者的藥費負擔,但藥店店員目前已經形成一種習慣,非高價藥,高毛利藥品不推薦,如果是這種結局,與醫(yī)藥不分家也沒什么兩樣?! ?/span>
醫(yī)藥分家的現(xiàn)實困境固然不少,但這一趨勢是無法逆轉的。歐美等發(fā)達國家在這方面也提供了諸多的藍本。不論是業(yè)界、學者是、還是執(zhí)政當局都在孜孜不倦地探索醫(yī)藥分家的可行途徑?,F(xiàn)在各方也達成了一定的共識,那就是不可能一蹴而就地解決這一問題,而是應該分階段、分步驟以加以解決。在最近商務部藥品流通行業(yè)十二五《規(guī)劃綱要》中明確提出“社區(qū)醫(yī)院處方外配”的新思路,即“醫(yī)生負責門診診斷,患者憑處方到零售藥店購藥”,對于如何實現(xiàn)這一目標,業(yè)界也各抒己見,現(xiàn)在有代表性的觀點有兩個:
第一,中國社科院經濟研究員朱恒鵬認為,“可先從社區(qū)門診私營化切入,鼓勵全科醫(yī)生開私人診所。事實上,現(xiàn)在有一些社區(qū)醫(yī)院已經實行私營化,而且有些門診由醫(yī)生或老中醫(yī)開辦專科或中醫(yī)館,只做門診診斷不賣藥。新辦藥房不再配備急救藥以外的藥品,而對于原有藥房逐步剝離,變身為自負盈虧的獨立法人企業(yè)運作。”
第二,廣州百寧醫(yī)藥公司市場部總監(jiān)何永佳則認為,探索基層“醫(yī)藥分開”關鍵是基本藥物制度落實到位。如果社區(qū)醫(yī)療機構不設藥房,政府完全可以強制零售藥店配齊并銷售基藥。同時根據(jù)實際,指定醫(yī)藥商業(yè)公司有補償?shù)刈鳛榛幣渌蛦挝?。在偏遠的農村不妨嘗試“零售藥店+專腳醫(yī)生”的藥醫(yī)合作模式,這樣更符合現(xiàn)實情況。
這兩種觀點分別點出了醫(yī)藥分家的兩個實施步驟,第一種觀點著眼于診療環(huán)節(jié),而第二種觀點著眼于診斷后的藥品銷售環(huán)節(jié)。這兩個環(huán)節(jié)缺一不可。當然,業(yè)界曾經也討論過第三種模式,就是將社區(qū)醫(yī)院的藥店通過托管或剝離出售的方式,將所有權與經營權移交給零售藥店進行專業(yè)經營,這樣的分家雖然“分”得并不徹底,但能平衡雙方的利益,便于實施。
如果考慮醫(yī)藥分家的徹底性而言,只有將第一種和第二種觀點同時并舉才能符合醫(yī)藥分家改革的終極目的,但必須有相應的配套措施:
1、 對診療費用的界定與監(jiān)管,當取消藥品銷售后,醫(yī)院的收入主要來自于診療費用,在利益驅使下,診療費用是否會失控而使醫(yī)療行業(yè)陷入另一種旋渦;
2、 對藥店基本藥物的銷售補貼,政府可以強制要求藥店配齊基本藥物目錄之內的藥物,但目前的醫(yī)院對基本藥物目錄內的藥品不再加價15%,而由政府進行補貼,如果強制藥店配售這類藥特,是否進行補貼,否則沒理由讓藥店做賠本的買賣;
3、 必須大面積地擴展醫(yī)保定點藥店,這是患者用藥報銷的基本需求。根據(jù)新醫(yī)改方案,一般居民治療和用藥60%以上都可以得到醫(yī)保報銷,但目前的醫(yī)保定點藥店還不到藥店總數(shù)的25%,遠遠不能滿足患者需求?! ?/span>
4、 醫(yī)療安全的保障和責任事故的鑒定。在醫(yī)藥分家前,診療與用藥都在醫(yī)院進行,不論在哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)醫(yī)療事故,均由醫(yī)療機構一并承擔。但醫(yī)藥分家后,診療與用藥治療出自不同的主體,一旦發(fā)生醫(yī)療事故,如何來界定是哪個環(huán)節(jié)出了問題,這必須有相應的配套體系;
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