日前，廣東省醫(yī)保局官網發(fā)布了《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），明確醫(yī)保定點醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師、醫(yī)保參保人等將被納入醫(yī)保信用管理，按積分分為ABCDE共5個等級，反映不同的信用風險，并實行對應的獎勵、懲戒措施?！掇k法》自2024年7月1日起施行，有效期兩年。

藥師被納入醫(yī)保監(jiān)管

去年10月，國家醫(yī)療保障局就《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見。

《征求意見稿》對管理對象和管理要求進行了明確，為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)藥服務的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員；定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的藥師。

此次廣東省醫(yī)保局試行的《辦法》被認為是對前述《征求意見稿》的探索?！掇k法》所稱醫(yī)療保障信用主體（簡稱信用主體）分為機構和個人兩類。機構類信用主體包括：醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構；醫(yī)療保障定點零售藥店；基本醫(yī)療保險參保單位；其他參與醫(yī)療保障活動的企業(yè)。

個人類信用主體包括：提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員；機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員；基本醫(yī)療保險參保人員；其他參與醫(yī)療保障活動的個人。

醫(yī)療保障部門依據醫(yī)療保障信用信息，運用醫(yī)療保障信用評價規(guī)則，對信用主體的信用進行評價，確定其醫(yī)保信用等級。對同一類信用主體全省使用統(tǒng)一的評價規(guī)則，評價采取動態(tài)積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響發(fā)生增減變化，按積分分為ABCDE五個等級，反映每類信用主體的不同信用風險。

對A和B級機構類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高醫(yī)療保障基金預撥付額度。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

對A級的機構類、個人類信用主體，在政務服務事項方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；對其中個人類信用主體提供信用就醫(yī)等便利。被醫(yī)保部門認定為嚴重失信或一般失信的主體，將由醫(yī)保部門按失信懲戒措施清單實施懲戒。

多地加強信用體系建設

除廣東外，湖南加強對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，使醫(yī)保監(jiān)管由機構延至個人。

日前，湖南省醫(yī)療保障局對《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》進行了修訂，起草了《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）。

《意見稿》提到的信用主體主要分為機構和個人兩類。個人信用類方面，定點零售藥店為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結算的醫(yī)藥服務相關人員，如藥師（含執(zhí)業(yè)藥師）、藥店負責人、法人代表、投資人等均被納入醫(yī)保信用管理。

《意見稿》提出，湖南省醫(yī)療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價規(guī)則，明確不同信用主體的信用評價指標和評分規(guī)則、評價方式、信用等級等內容，并根據監(jiān)督管理實際進行調整。

醫(yī)保信用評價分為A、B、C、D四個等級。對A和B級機構類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，減少醫(yī)療保障保證金預留比例、提高醫(yī)療保障基金預撥付額度等措施。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

對D級信用主體，醫(yī)療保障部門可以采取下列措施：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）將失信定點醫(yī)藥機構列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次；增加醫(yī)療保障保證金預留比例、降低醫(yī)療保障基金預撥付額度等；

（三）對定點醫(yī)藥機構相關人員，可按規(guī)定中止或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算；

（四）對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施；

（五）對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網結算等措施。

（六）對在社會救助政策實施中有特定嚴重失信行為的個人依法依規(guī)納入社會救助領域信用黑名單；

（七）對拒不改正或者造成重大數(shù)據泄露等嚴重后果的組織、個人；違反《數(shù)據安全法》有關規(guī)定，造成嚴重后果的組織、個人依法暫停數(shù)據處理相關業(yè)務；

（八）對有較嚴重的不良信用記錄或者存在曾作出虛假承諾等情形的申請人不適用告知承諾、容缺受理；

（九）法律、行政法規(guī)和國家規(guī)定的其他措施。

湖南醫(yī)保局強調，機構類信用主體出現(xiàn)危害人身安全、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響，醫(yī)療保障部門還可依法依規(guī)依程序采取以下懲戒措施：

（一）依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領域失信聯(lián)合懲戒對象名單，通過信用湖南、醫(yī)療保障部門官方網站向社會公開嚴重失信信息，信息保存期為3年，從嚴重失信行為被認定之日起計算；

（二）達到解除醫(yī)療保障服務協(xié)議條件的，由醫(yī)療保障部門解除醫(yī)療保障服務協(xié)議；

（三）在醫(yī)療保障工作中列為重點審查對象，在行政管理中限制享受行政便利措施；

（四）依法禁止其法定代表人或主要負責人、投資人等5年內從事定點醫(yī)藥機構管理活動，且列入失信“黑名單”；

（五）法律、法規(guī)和國家規(guī)定的其他懲戒措施。

在加強信用體系建設方面，山東省濟南市醫(yī)保局聚焦合理使用醫(yī)?；?，設置了五大類64項評價指標，根據評價得分從高至低分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個信用等級，并將評價結果與履約考核、監(jiān)督檢查等掛鉤，對D級、D-級定點醫(yī)藥機構實行重點監(jiān)管，依法依規(guī)實行聯(lián)合懲戒。