一場驚心動魄、為期三天的醫(yī)保價格談判戰(zhàn)，來了。

11月11日～13日，70多家藥企陸續(xù)來到北京，與國家醫(yī)保局的談判專家進行醫(yī)保目錄的價格談判。每天有上下午兩場談判，每場約20家左右藥企。

昨天是第一天。北京清冷的傍晚并未影響門口等待的人，直到晚上6點多最后一個藥企老板走出來，談判才結束。

接下來兩天，“慘烈”的價格戰(zhàn)將繼續(xù)進行，也必定幾家歡喜幾家愁。

筆者獲悉，此次談判共涉及150個品種，而并非此前外界所說的128個品種。

外界所言的128個品種，是兩個多月前出現(xiàn)在國家醫(yī)保局公布的2019版醫(yī)保常規(guī)目錄中，涵蓋多年前的老藥，也包括這兩年獲批的新藥。最初由一批專家篩選，企業(yè)并不知情。雙方溝通后，有企業(yè)以“未來兩三年在中國還沒有生產(chǎn)能力”、“供應能力不足”等說法選擇主動退出。共有9個品種退出了此次談判，剩下119個品種。

除了上述名單，另還有31個參與談判的品種較為特殊，是2017年人社部組織的談判中談判成功的品種。那一年，有36個藥品談判成功，此次為續(xù)約談判，目前仍有5個品種退出。

此次藥品談判包括了競標性談判與比價談判兩種，即分別使用市場策略與藥物經(jīng)濟學策略，使談判方式趨于合理。

大部分品種采取了比價談判，國家醫(yī)保局對如何確定最低價十分審慎，為此先后參考了兩組不同測算途徑的專家意見。

談判首日如臨高考

談判首日上午，談判現(xiàn)場門口氣氛凝重，等待著的人或竊竊私語，或默不作聲，低頭記錄談判實時結果。

藥企老板們在里面答題，成敗在此一舉：兩次報價機會，第一次報價，超過醫(yī)保局的意向價15%，幾乎就沒有可談的空間了；第一次報價在15%以內，繼續(xù)第二次報價，價格就大致定了。

“能有啥經(jīng)驗？靠人品，看專家風格，拼的還是運氣”，首日無需參與談判的人，也擠進門口的人群，探頭探腦，想捕捉點經(jīng)驗和蛛絲馬跡，收到的回復大致是如此，沒有人心里有底，“摸不透”。

時間一點一點過去，陸續(xù)從談判現(xiàn)場走出來的藥企老板，大多沒有任何表情，門口的人蜂擁圍上去，“談成了嗎？”“降了多少？”“有什么經(jīng)驗嗎？”他們試圖拼湊一個完整的談判地圖，摸到點門道。

也有老板笑呵呵地走出來，帶來了好消息，藥企員工迎上去遞上花束，猶如迎接凱旋。

還有老板怒氣沖沖，被門口的人們攔住，只丟下一句，“降得太狠了，做好點心理準備”。

驚訝，嘆氣，得到消息的人立刻給次日要談判的老板打電話，“攔腰斬就對了”。

此次擬談判藥品，均為臨床價值較高但價格相對較貴的獨家產(chǎn)品，這些藥品的治療領域主要涉及癌癥、罕見病等重大疾病，以及丙肝、乙肝、高血壓、糖尿病等。

筆者在談判現(xiàn)場門口獲悉，合資企業(yè)大冢制藥的德拉馬尼片降價幅度40%左右。德拉馬尼片是治療肺結核的新藥，去年在中國獲批上市，但還未真正進入中國市場，按照其在歐洲的價格，服用6個月折合人民幣約21萬，此次降價后，中國肺結核患者將獲益。

另一家合資企業(yè)天津賽諾制藥公司的中藥二類新藥產(chǎn)品注射用黃芪多糖降價幅度28%左右，其市場銷售價格原本為500元～700元不等，黃芪多糖主要用于腫瘤患者化療造成的白細胞減少、生活質量降低和免疫力降低。

杰華生物相關工作人員因在朋友圈公布消息，以第一個談判成功者被藥圈所知。杰華生物的“樂復能”是慢性乙肝用藥，每支價格從250元～300元不等，一般來說從初期治療到完成治療大約3萬元左右。但具體降價幅度并不知曉。

另一個談判成功的乙肝用藥是四環(huán)藥業(yè)的注射用復方甘草酸苷，是輔助類用藥，注射用復方甘草苷酸的生產(chǎn)廠家比較分散，主要生產(chǎn)廠家有日本米諾發(fā)源座間、瑞陽制藥、閩東力捷迅、四環(huán)藥業(yè)股份、北京凱因科技、樂普藥業(yè)、日本RBQS、西安利君制藥等。

此外，艾伯維的修美樂也談判成功。修美樂（阿達木單抗）是全球藥王，2018年全球銷售收入達到205億美元，獲批適應證包括類風濕、強直性脊柱炎、銀屑病等等。但在中國市場的銷售卻長期不佳，2018年在中國樣本公立醫(yī)院和樣本連鎖藥店的銷售額分別僅有2120萬元和1460萬元。

這與其高昂價格和獲批適應證較少有關。目前中國上市的同類產(chǎn)品較多，幾乎都比修美樂便宜，以益賽普為例，其一個月的治療費用在5120元左右，而修美樂以兩周一支的用量計算，一個月的治療費用約6320元。

筆者在現(xiàn)場還得知，首日談判品種包括一些2017年談判續(xù)約品種，大多數(shù)續(xù)約談判成功，但降價幅度較大。一位不愿透露姓名的藥企人士說，“如果不進醫(yī)保目錄，在自費市場我們沒有任何競爭力，最后可能因為被踢出醫(yī)保目錄，導致生產(chǎn)車間被關，現(xiàn)在進醫(yī)保目錄，雖然利潤更少，但起碼還有一點薄利”。

此次2019年談判成功的藥品將被納入國家醫(yī)保乙類目錄，且地方醫(yī)保目錄無權調出、也不能更改支付標準或限定支付、統(tǒng)籌地區(qū)確定支付比例。談判確定的支付標準有效期2年（2020～2021年）。

競標性談判與比價談判相結合

藥品的醫(yī)保談判價格戰(zhàn)自2016年開始，已經(jīng)歷三輪。每一輪主導的政府部門不同，其談判策略也都有所不同。

2016年的藥品談判是由原國家衛(wèi)計委組織的，一共選了5個品種，談判專家遵循“一藥一策”的思路，研究每一個品種的談判策略，制定最低價，再讓企業(yè)報價。

如果企業(yè)報價與國家預期的最低價不一致，就只能退出。但值得注意的是，針對非小細胞肺癌治療用藥，國家談判策略傾向于市場邏輯，是三選二的競爭規(guī)則：即國家不給最低價，三家現(xiàn)場報價，選取價格最低的兩家，報價最高的一家自動出局。當時阿斯利康、浙江貝達和羅氏三家企業(yè)報價后，羅氏因為出價較高而退出。

2017年的藥品談判是由人社部組織的，44個品種被納入擬談判名單，整體來說，談判小組將企業(yè)的報價和產(chǎn)品的“建議價”進行比對和談判，最終判定產(chǎn)品的去留。“建議價”主要由人社部、藥學專家、各地醫(yī)保專家等多組評審專家參照周邊國家和地區(qū)的價格，以及考慮國內市場情況（市場容量）等情況。企業(yè)只有兩次報價機會，達到人社部的期望值方能入圍，反之則出局。最終36個品種談判成功。

2018年的藥品談判是抗癌藥物專項談判，由當年新成立的國家醫(yī)保局組織，一共有17個品種談判成功。

而今年，最明顯的區(qū)別是品種數(shù)量遠遠大于前三年談判的數(shù)量，且大部分不是獨家品種。

據(jù)了解，此次藥品談判將競標性談判與比價談判相結合，即市場策略與藥物經(jīng)濟學策略分別使用，使談判方式趨于合理。

例如，治療丙肝的幾種新藥，談判專家使用競標性談判方式，不定最低價，讓企業(yè)各自報價，最低價的品種入選，其余品種淘汰出局。目前，這些品種包括吉利德的丙通沙和索華迪（索磷布韋片）、艾伯維的維建樂聯(lián)合易瑞奇（奧比帕利和達塞布韋鈉聯(lián)合方案）和歌禮的戈諾衛(wèi)（達諾瑞韋）等。

為什么沒有使用藥物經(jīng)濟學去測算這幾種藥的價格，并通過比價的方式？有專家透露，這些藥目前的市場價與干擾素方案的價格相差并不大，這些丙肝類藥物進入國家醫(yī)保報銷體系后，按照藥物經(jīng)濟學角度去分析，均能節(jié)省整個社會對這些患者未來的醫(yī)療費用支出的，無法找到最低的價格，所以選擇了競標性談判。由此可見，丙肝類藥物的談判將會異常“慘烈”。

大部分品種則采取比價的方式談判，即國家醫(yī)保局給出最低價，企業(yè)報兩次價，兩次報價均超過醫(yī)保局最低價的15%將會出局，不超過則有談判空間。

對于罕見病領域的藥物，醫(yī)保局在定價時，“下手較輕”，即壓價幅度相對一些腫瘤藥物并不大。原因在于，這些創(chuàng)新型藥品，按照社會學領域的生命價值評價方法折算價值較高。即人的生命可以折算成錢，比如說每年中國GDP總和就是13億人創(chuàng)造的價值總和。這樣來算，罕見病藥物如果延長一個人的壽命多少年，就是增加了多少GDP。

而未來市場預期最高、被熱捧為神藥的抗腫瘤創(chuàng)新藥PD-1抑制劑，此次有四家參與談判：默沙東的K藥、百時美施貴寶的O藥、君實生物的特瑞普利單抗和信達的信迪利單抗。它們此前在中國審批上市時適應證有所不同，將會按照不同適應證被納入不同分組進行比價談判。

國內已上市的PD-1單抗在綜合贈藥援助之后，患者一年所花費的費用最低也要9.36萬。部分業(yè)界人士、網(wǎng)民對高價抗癌藥進入醫(yī)保目錄有不同的聲音，一些醫(yī)生代表也不太贊成，認為浪費有限的醫(yī)保資源。

如何確定建議最低價？

筆者大致梳理出此次談判目錄幾個重要節(jié)點以及國家醫(yī)保局是如何確定了每個品種的建議最低價。

8月20日國家醫(yī)保局公布了128個擬談判品種后，31日就召集了擬談判品種相關企業(yè)開溝通會，征求了企業(yè)談判意愿。

9月8日前后，國家醫(yī)保局召集了一批臨床專家，按照不同作用機制將這些品種分類，同類產(chǎn)品比較，確定了創(chuàng)新藥的打分規(guī)則，總分15分，有幾個維度去評價該品種是否是創(chuàng)新藥：產(chǎn)品臨床療效、患者獲益等。從評分情況來看，大部分產(chǎn)品的分數(shù)維持在8分～9分，最高的是13.5分，這在業(yè)內專家看來，藥物創(chuàng)新性整體水平并不高。

9月23日左右，有意向進行談判的企業(yè)將談判所需的文件和光碟交給醫(yī)保局，包括該品種的市場價格、贈藥價格、銷量數(shù)據(jù)、藥品基本數(shù)據(jù)、適應證、對醫(yī)?；痤A算影響的分析等，以及最重要的——企業(yè)意向支付價。

國家醫(yī)保局在制定談判最低價時先后參考了兩組不同專家的意見。

9月底，國家醫(yī)保局召集了39名藥物經(jīng)濟學測算專家，進行會議討論。39名專家中除了一位組長和兩位副組長，剩下36名專家，每個人被分配到大約4個品種，一般是同類產(chǎn)品，根據(jù)企業(yè)提交的材料，做藥物經(jīng)濟學的測算，每個品種算出一個合理的談判價格。

10月17日，國家醫(yī)保局召集了來自全國各地11個不同的測算專家，他們是各地對醫(yī)?；饻y算管理的專家，在實踐層面上也較有經(jīng)驗。他們主要根據(jù)每個品種的適應證，關注這些品種對醫(yī)保參保人數(shù)以及基金影響的變化，再算出每個品種的談判價格。

10月底，每個測算專家要對所測算的每個品種寫5000字左右的產(chǎn)品分析報告。而國家醫(yī)保局則根據(jù)上述兩組專家所測算出的不同談判價格，最終給出一個中間價。