大家可能都有過(guò)這樣的經(jīng)歷：上醫(yī)院看病，有時(shí)候會(huì)給配一大堆的藥，花的錢不少。可這些藥都是必須得吃的嗎？不見(jiàn)得。這些藥里，有的是對(duì)癥治病的主要用藥，治病就靠它，有的則屬于輔助用藥，單用它治不好病，用了，可能會(huì)有助于康復(fù)，也可能根本沒(méi)什么用。輔助用藥的亂用甚至是濫用，加重了患者負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)保開支。怎么管理好輔助用藥呢？

周勤是安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理指導(dǎo)中心的主任，像輔助用藥占到總藥品比例一半以上的過(guò)度用藥的案例，在他日常檢查工作中發(fā)現(xiàn)過(guò)很多。

周勤告訴記者：“這個(gè)病人是脛骨骨折，你看，用了瓜蔞皮注射液5080（元），復(fù)方三維B，就是講的那個(gè)高價(jià)維生素1140（元），總共用了9700多元錢的藥，其中8200元錢是這些藥。真正治療的藥其實(shí)只花了1000元錢。”

看一次病，開一堆藥，很多病人都遇到過(guò)這樣的問(wèn)題。專家表示，很多藥品對(duì)于疾病的治療，并沒(méi)有起到關(guān)鍵的治療作用。

所謂輔助用藥，顧名思義，就是在治療中僅僅起到輔助作用，而不是主要治療作用的藥物。濫用輔助用藥，造成的危害也是多方面的。

北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文說(shuō)：“不合理用藥現(xiàn)象過(guò)分嚴(yán)重，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的傷害，對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)也是醫(yī)藥衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。國(guó)家拿了錢，公眾拿了錢和單位拿了錢，都無(wú)效醫(yī)療，無(wú)效醫(yī)療還致使經(jīng)濟(jì)上醫(yī)藥費(fèi)用的損失。”

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，輔助用藥每年要消耗成百上千億的醫(yī)保資金。

輔助用藥難管，濫開大處方屢見(jiàn)不鮮，面對(duì)這些問(wèn)題，曾幾何時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的動(dòng)力卻不強(qiáng)。

安徽宣城市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)陳擁軍說(shuō)：“以前我們也沒(méi)太管這個(gè)事，因?yàn)橐郧八庍€有一點(diǎn)利潤(rùn)，因?yàn)檫@個(gè)藥進(jìn)來(lái)，國(guó)家允許加價(jià)15%的，所以我們這個(gè)藥就管理得很少，有15%的加價(jià)，等于是醫(yī)院的利潤(rùn)。”

這位醫(yī)院負(fù)責(zé)人所說(shuō)的藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)，曾經(jīng)是公立醫(yī)院的頑疾。隨著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅(jiān)克難，2017年，我國(guó)所有公立醫(yī)院已經(jīng)全面取消藥品加成。安徽是國(guó)家深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)省之一，更是在2015年就已經(jīng)在全省范圍內(nèi)取消了公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成。

取消了藥品加成，醫(yī)院里的藥品并不會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)盈利，所以，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，管理的動(dòng)力就更強(qiáng)了。醫(yī)院雖然愿意管了，但管理起來(lái)，也不是那么容易的。

安徽宣城市中心醫(yī)院心內(nèi)科主任曲虹告訴記者，病人的思想也有待轉(zhuǎn)變，比如，經(jīng)常有人因?yàn)獒t(yī)生不給病人打吊瓶而來(lái)吵鬧。

患者李梅說(shuō)：“平常有個(gè)小病感冒啥的，家里人都說(shuō)趕緊去吊點(diǎn)水來(lái)得快，快點(diǎn)好。再一個(gè)，我多開點(diǎn)藥我可以報(bào)銷。”

病人在藥品使用上有誤區(qū)，一些醫(yī)生更是有恃無(wú)恐。周勤舉例說(shuō)：“我們發(fā)現(xiàn)某個(gè)醫(yī)院這種藥用量特別大，大到什么程度呢？2014年用了400萬(wàn)（元），2015年用了815萬(wàn)（元），比2014年翻了1倍。這800萬(wàn)（元）的藥，其中有三個(gè)醫(yī)生開了320萬(wàn)元的藥，占里面40%。有個(gè)醫(yī)生一年用到14000支，金額達(dá)到130萬(wàn)（元），平均一個(gè)月用10萬(wàn)多（元），這個(gè)簡(jiǎn)直是嚇人的事。八個(gè)腫瘤科，最少也有六七十個(gè)醫(yī)生，我們統(tǒng)計(jì)的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)了，這三個(gè)醫(yī)生所有病人幾乎全用這個(gè)藥。”

輔助用藥的使用亟待管理，但是，怎么管，一直是一個(gè)難題。我國(guó)的一些省份也一直在進(jìn)行積極的探索和嘗試。2015年12月29日，安徽省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于成立安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心的通知》和相關(guān)實(shí)施方案，方案中強(qiáng)調(diào)要在臨床路徑的管理中“加強(qiáng)輔助用藥管理”，規(guī)定21種輔助藥物不能納入臨床路徑表單。

周勤說(shuō)，這21種輔助用藥不進(jìn)入臨床表單，并不表示這藥不能用，只要合理用，臨床路徑也可以用，但要說(shuō)明原因。

當(dāng)時(shí)，目錄一出，就引起了軒然大波。

周勤說(shuō)：“這21種輔助用藥一公布就受到社會(huì)的關(guān)注：安徽發(fā)布臨床路徑方案，21種輔助用藥宣布死刑；21種藥財(cái)路被斷了……這都是網(wǎng)上的各種輿論。”

不僅僅是媒體關(guān)注，甚至還有一些機(jī)構(gòu)提出了行政復(fù)議申請(qǐng)。

當(dāng)時(shí)的安徽省衛(wèi)計(jì)委，頂著壓力也要把輔助用藥的管理繼續(xù)推動(dòng)下去。周勤說(shuō)：“花了一個(gè)星期找文件，找證據(jù)，我們的這種做法完全符合醫(yī)改的精神，國(guó)務(wù)院辦公廳的醫(yī)改文件，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)改文件精神。我證據(jù)拿出來(lái)，我就不該撤銷這文件。這文件就沒(méi)有撤掉，后來(lái)這是藥企撤銷了。”

輔助用藥的管理有政策依據(jù)，藥企也撤了訴，管理就順理成章了。但是目錄的發(fā)布僅僅是一個(gè)開始。

周勤說(shuō)：“文件發(fā)下去了，他做不做？我組織了專家，組織了安徽省我們臨床藥師，培訓(xùn)了一批臨床藥師，我們下去每季度督查一次。”

這天，周勤和同事們來(lái)到宣城市中心醫(yī)院病案室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科以及財(cái)務(wù)科實(shí)時(shí)調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，并隨機(jī)抽取120份病歷及其費(fèi)用清單進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，在這些病歷中，督查組成員發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，并叫來(lái)相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員了解情況。

在督查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，反饋并解決問(wèn)題，這樣的方式已經(jīng)持續(xù)了三年。

督查和一些工作做得實(shí)，一些醫(yī)院開始感受到壓力，主動(dòng)采取措施來(lái)控制輔助用藥的使用。

在省級(jí)督查的壓力之下，各地市也開始進(jìn)一步加強(qiáng)管理，將管理工作做得更細(xì)更實(shí)。

安徽宣城市衛(wèi)生健康委副主任佘敦宇說(shuō)：“我們建立了一整套的輔助用藥管理，從目錄的遴選，到臨床分級(jí)的使用原則，到處方的第三方點(diǎn)評(píng)和病例的第三方點(diǎn)評(píng)，以及下來(lái)的定期的督查考核，以及對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的一些跟蹤處理，都形成了一整套的輔助用藥管理的整個(gè)鏈條。”

對(duì)輔助用藥的管理動(dòng)了真格，這就切切實(shí)實(shí)地減少了輔助用藥的使用。

安徽合肥市民李梅說(shuō)：“醫(yī)生講了，是藥三分毒，你還是注意平時(shí)的飲食，注意鍛煉，還有合理用藥來(lái)控制你的病情。”

佘敦宇說(shuō)：“每次患者住院平均花費(fèi)的藥費(fèi)的數(shù)值，（宣城市）從2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，就是說(shuō)每個(gè)患者每次住院要平均少花500元的藥費(fèi)。”

患者少花了三分之一的錢，醫(yī)保節(jié)約了資金，這是安徽輔助用藥管理帶來(lái)的紅利。

2018年12月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用管理，努力實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)的合理用藥目標(biāo)”，并提出要“制訂全國(guó)輔助用藥目錄以及省級(jí)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥目錄”。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝說(shuō)：“我們的目標(biāo)永遠(yuǎn)都是要合理用藥，把這個(gè)費(fèi)用當(dāng)中不合理的成分?jǐn)D掉，擠掉了這一部分的費(fèi)用，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用，我們說(shuō)改革要騰籠換鳥，這種費(fèi)用騰出來(lái)的空間，用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，用于薪酬制度的改革，來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，同時(shí)又降低老百姓的用藥負(fù)擔(dān)，國(guó)家醫(yī)保的經(jīng)費(fèi)也保證它能夠真正用在刀刃上。”

多年來(lái)，輔助用藥已經(jīng)成為過(guò)度用藥和利益輸送的重災(zāi)區(qū)。管不好輔助用藥，合理用藥就無(wú)從談起。自從2018年12月12日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布通知，明確要盡快建立全國(guó)輔助用藥目錄以來(lái)，各地已經(jīng)將匯總的目錄上報(bào)，目前專家正在進(jìn)行論證。一份全國(guó)性的輔助用藥目錄呼之欲出。有了這份目錄的規(guī)范，醫(yī)生在使用輔助用藥時(shí)將會(huì)更加審慎。擠干臨床用藥的水分，讓每一張?zhí)幏蕉几雍侠恚粌H關(guān)系到患者健康，關(guān)系到降低患者和醫(yī)保費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，也將為下一步的醫(yī)療體制改革留出結(jié)構(gòu)性空間。