4月7日，國家發(fā)改委發(fā)布的《深圳市衛(wèi)計委承諾糾正公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點中濫用行政權力排除限制競爭行為》指出，深圳市衛(wèi)計委在推行公立醫(yī)院藥品集團采購（簡稱“GPO”）改革試點過程中，出現(xiàn)三大涉嫌濫用行政權力排除限制競爭的行為，違反了《反壟斷法》。

具體說來，深圳市只允許全藥網(wǎng)藥業(yè)（下稱“全藥網(wǎng)”）一家企業(yè)為公立醫(yī)院提供藥品；變相限定藥企只能通過全藥網(wǎng)為公立醫(yī)院提供藥品；以及限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。

10日，深圳市衛(wèi)計委承諾糾正違法行為并作出三項整改：確保公立醫(yī)院藥品采購自主權；確保選擇藥品配送企業(yè)自主權；確保藥品生產(chǎn)企業(yè)自主權。

“出現(xiàn)上述涉嫌違法行為不止深圳一地，取消公立醫(yī)院藥品加成15%等政策后，由于醫(yī)院減收顧慮嚴重，多地衛(wèi)生部門想出了一堆 變通辦法 。”北大縱橫管理咨詢集團醫(yī)藥行業(yè)中心負責人王宏志為21世紀經(jīng)濟報道記者總結(jié)：“截至目前，至少出現(xiàn)了七八種所謂變通的不規(guī)范藥品采購行為。”

那么，有沒有一種既滿足政府推行的醫(yī)藥改革，又合法合規(guī)，同時各方利益不受損失的方式呢？至少王宏志認為，肯定有，并且已形成了一份調(diào)研報告以闡明這一方法。

涉嫌壟斷

深圳市推行的藥品集團采購模式，曾是全國唯一在省級藥品采購平臺以外，開展藥品集中招標采購的自建平臺，這一平臺因有望創(chuàng)下全國最低藥品招標價格而廣受矚目。

這從全藥網(wǎng)發(fā)給藥企的《戰(zhàn)略合作意向協(xié)議書》可以看出：全藥網(wǎng)作為甲方，“可以突破省招標平臺的限制，以價格優(yōu)惠的同類品種替代現(xiàn)有的價格不合理品種”。生產(chǎn)企業(yè)作為乙方，“供應產(chǎn)品價格需滿足甲方的優(yōu)惠降價幅度標準，且保證供應甲方的價格為全國最低價”。

全藥網(wǎng)是中標深圳GPO的唯一一家第三方平臺，其是海王集團子公司，海王集團又是上市公司深圳市海王生物的控股股東。全藥網(wǎng)采購資料顯示，深圳是全藥網(wǎng)布局GPO的第一個落地城市。2016年2月26日，全藥網(wǎng)與深圳市衛(wèi)計委簽訂協(xié)議，于同年7月全面啟動深圳市公立醫(yī)院藥品供應，年采購額80億元。

兩個月后，全藥網(wǎng)與第一批改革試點的市屬及各區(qū)級公立醫(yī)院，分別簽訂了《深圳市公立醫(yī)院藥品委托采購供應協(xié)議（試行）》，包括深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院等25家公立醫(yī)院。

為避免“唯低價”中標，深圳市衛(wèi)計委透露，改革方案出臺后，市衛(wèi)計委組織了臨床、藥學等專家，制定了集團采購藥品目錄、藥品質(zhì)量層次劃分規(guī)則、藥品劑型整合規(guī)則等操作細則，并兼顧深圳市醫(yī)療機構臨床和市民用藥習慣，以遴選出質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。

目前，第一批集團采購目錄以緊缺藥、低價藥、小兒藥等臨床保障用藥為主，共計403種藥品已完成采購并開始供應；第二批集團采購目錄以化學藥品、生物制品、中成藥及基礎輸液藥物為主，已于近期完成談判議價工作，經(jīng)專家評審確定供應商并進行了公示。

但下游對公立醫(yī)院，上游對藥品企業(yè)，全由全藥網(wǎng)一家操盤，引起了業(yè)內(nèi)爭議。

一名不愿具名的藥企負責人對21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“這一平臺如何與省招標平臺銜接、是否涉嫌二次議價、如何規(guī)范化操作。只由全藥網(wǎng)來做，必然動了一些人的奶酪。”

此次國家發(fā)改委發(fā)布的通告也顯示，根據(jù)企業(yè)和行業(yè)協(xié)會反映，國家發(fā)改委同廣東省發(fā)改委調(diào)查明確，深圳市衛(wèi)計委存在三個違反《反壟斷法》的行為：只允許一家集團采購組織提供藥品集團采購服務；限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務；限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。緊接著，深圳市衛(wèi)計委承諾糾正違法行為。

多地違法

涉嫌違法的不止深圳一地。

2015年8月，國家發(fā)改委致函安徽蚌埠市衛(wèi)計委稱，其省級藥品招標涉嫌違法《反壟斷法》；2016年12月，江蘇省南京市物價局通報，南京市衛(wèi)計委在藥品招標采購過程中，擅自以捐贈名義向藥企收取“資金占用補償和規(guī)模優(yōu)惠收益款”；2017年4月，山東聊城紀委通報，該市8家市屬醫(yī)院存在組織員工自辦醫(yī)藥公司、入股醫(yī)藥公司按比例分紅、藥品線下采購等問題；還比如安微蕪湖，在取消15%藥品加成后，向藥品供應企業(yè)索要了 20%的增值服務費，醫(yī)院獲取的藥品差價收入比改革前還多……

為何藥品采購會成為違法違規(guī)的重災區(qū)？

在王宏志看來，取消公立藥品加成前，公立醫(yī)院藥品在實際購進價格基礎上可加成15%作為零售價，改革后醫(yī)院以購進價格銷售藥品，不再賺取價差。醫(yī)院普遍存在減收顧慮，加之政策允許試點城市以市為單位自行采購，因而一些試點城市在省級集中采購條件下出現(xiàn)了再次議價和采購。

他調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前至少有六七種不規(guī)范行為比較普遍，包括設立專用賬戶、借道公益基金、藥房托管、物流延伸、集中配送以及 GPO。這些變通方法均指向一個目標：為醫(yī)院帶來額外收益。

其中，藥房托管、物流延伸、集中配送和GPO等有三個共同點，一是通過企業(yè)向上游供應商議價，二是企業(yè)的市場份額增加甚至獨占，三是企業(yè)提供服務卻向醫(yī)院繳納費用。

“以GPO或藥房托管為例，唯一指定的采購企業(yè)或托管方，可以房租、托管費等形式，向醫(yī)院支付費用，即返點，以彌補醫(yī)院收入，”王宏志告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“本來為醫(yī)院服務，應該收取服務費，但現(xiàn)在卻向醫(yī)院繳納費用，這不是顛倒了嗎？”

而以引入市場行為、打破行政主導為目標的GPO，在原廣東省衛(wèi)計委官員廖新波看來，也并非真正的GPO，“深圳GPO只是省級招標升級版，它們的本質(zhì)一樣，都是政府控制的有限招標，很難達到招標性價比最優(yōu)的初衷。真正的GPO應是若干個GPO同時競爭，即GPOs。”

他進一步指出：“GPO進入醫(yī)藥購銷平臺必須有法律保障。美國的GPOs在法律框架下運行，違者處罰、判刑和剔除出局。為了保證GPO的公平權威及醫(yī)院、患者的合法權益，美國規(guī)定，一個地區(qū)每一個GPO不得經(jīng)營一個醫(yī)院全部的采購，允許GPO 返點 給醫(yī)院，但不得超過利潤的5%。”

是否有解？

有沒有一種既滿足政府推行的醫(yī)藥改革，又合法合規(guī)，同時各方利益不受損失的方式呢？至少王宏志認為有。

取消藥品加成后，國務院設想過兩種彌補醫(yī)院收入的方法：其一，國務院11號文規(guī)定，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，可以概括為“三渠道變兩渠道”；其二，國務院38號文又規(guī)定，深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等措施，理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，稱為“騰籠換鳥”。

北大縱橫對21家公立醫(yī)院財務數(shù)據(jù)測算發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院賣藥在經(jīng)濟上是不劃算的，以藥補醫(yī)違背經(jīng)濟規(guī)律，如果降低藥品成本、提高醫(yī)療服務價格，可以做到保持醫(yī)院收入不變，而收益倍增。其計算依據(jù)是經(jīng)濟學上的邊際收益率，這個數(shù)值越高，代表越有利可圖。

研究還比較了多家醫(yī)院在采取“三渠道變兩渠道”和“騰籠換鳥”下的收益情況，結(jié)果顯示，騰籠換鳥式改革可以做到在收入不變的前提下（患者和醫(yī)保負擔不會增加），收益率有接近 20%的增加，而三渠道變兩渠道式改革沒有類似效果。