基藥政策為何在某些省份執(zhí)行的不好?答案之一有可能是該省新農(nóng)合報(bào)銷目錄及支付政策沒有和基藥政策銜接好。

基藥目錄是一個(gè)政策性的類別目錄，而非報(bào)銷目錄，基藥要報(bào)銷，以何種比例報(bào)銷，還得看相對(duì)應(yīng)的三大保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄，其中，和新農(nóng)合目錄有莫大關(guān)系。

今天(2015年1月29日)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站掛出了該委會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號(hào)以下簡(jiǎn)稱《通知》)，部署2015年新農(nóng)合重點(diǎn)工作。

《通知》提出，2015年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，建立完善目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

這是否意味著，各省市的新農(nóng)合將配合《通知》精神進(jìn)行重新制訂?

各省實(shí)施的新農(nóng)合目錄制定原則主要是參照原衛(wèi)生部在2009年發(fā)出的《衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄的意見 》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕94號(hào))(以下簡(jiǎn)稱94號(hào)文)，根據(jù)不同級(jí)別目錄確定合理的品種數(shù)量，縣級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄以800—1200種藥物(含中藥和民族藥)為宜，鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄原則上應(yīng)控制在300—500種(含中藥和民族藥)。

2009年推出307種基藥目錄，和新農(nóng)合報(bào)銷目錄有著直接的關(guān)系。

按94號(hào)文精神，縣級(jí)(及以上)新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄要包含全部國(guó)家基本藥物目錄，并能基本滿足診治疑難重癥的需要;鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄要以國(guó)家基本藥物目錄(基層部分)為主體，可根據(jù)當(dāng)?shù)赝怀鼋】敌枨蠛托罗r(nóng)合基金支付能力適當(dāng)增加，增加的藥品從本省(區(qū)、市)縣級(jí)(及以上)新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄內(nèi)選擇。

新農(nóng)合對(duì)國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報(bào)銷比例要明顯高于國(guó)家基本藥物目錄外藥品，各省(區(qū)、市)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將報(bào)銷比例差距保持在5%—10%。不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用不同的報(bào)銷比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民更多到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2013年3月，國(guó)家衛(wèi)生部在原來2009版基藥目錄的基礎(chǔ)上修訂形成了2012版基藥目錄，各省普遍將基本藥物全部納入該省新新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄》和醫(yī)保報(bào)銷目錄(甲類)。

由于各省同時(shí)增補(bǔ)了一些基藥品種(這些品種中，有少量非醫(yī)保非新農(nóng)合品種)，在具體執(zhí)行中，由于各地新農(nóng)合政策不盡相同，執(zhí)行力度也不一樣，導(dǎo)致很多基藥品種進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，卻無法獲得相應(yīng)的報(bào)銷政策支持。這一政策性阻礙，也影響了基藥在某些市場(chǎng)的推進(jìn)。

因此，藥界朋友，特別是做基藥品種的廠商，有必要關(guān)注新農(nóng)合政策。

2015年新農(nóng)合工作安排的通知要求，嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，逐步縮小政策報(bào)銷比和實(shí)際報(bào)銷比之間的差距。這一政策的推行無疑將刺激農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的進(jìn)一步放大。

此外，對(duì)于大病保險(xiǎn)，也將利用新農(nóng)合基金購(gòu)買的方式，使得一些平時(shí)看上去只能在城市大醫(yī)院處方的高價(jià)品種，進(jìn)入縣鄉(xiāng)市場(chǎng)。通知指出，2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。其中，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷政策，再按大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

在支付方式上，各地要全面、系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費(fèi)方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴(kuò)大到30—50種。

合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實(shí)際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。

附：《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知 》

國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳(局)：

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關(guān)要求，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下：

一、提高籌資水平

2015年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元，其中：中央財(cái)政對(duì)120元部分的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)260元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。

農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國(guó)平均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年120元左右。積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。

二、增強(qiáng)保障能力

合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，建立完善目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，縮小政策報(bào)銷比和實(shí)際報(bào)銷比之間的差距。加強(qiáng)門診與住院補(bǔ)償方案的銜接，適當(dāng)提高門診手術(shù)、日間手術(shù)等門診診療報(bào)銷比例，合理設(shè)置住院起付線或低費(fèi)用段報(bào)銷政策，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍，滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度

2015年，各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)工作，盡早啟動(dòng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償兌付。2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

要建立健全招標(biāo)機(jī)制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費(fèi)用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。鼓勵(lì)各地在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險(xiǎn)公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。

2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷政策，再按大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

四、完善支付方式改革，推動(dòng)建立分級(jí)診療制度

全面、系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費(fèi)方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴(kuò)大到30—50種。

完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

將考核從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個(gè)人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個(gè)人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個(gè)人收入掛鉤，充分調(diào)動(dòng)其控費(fèi)積極性。

合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實(shí)際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報(bào)銷或大幅降低報(bào)銷比例;

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報(bào)銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計(jì)算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實(shí)施總額預(yù)付，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度

完善新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確?；鸺炔贿^度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì)公布。

探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度。貫徹落實(shí)原衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào))相關(guān)要求，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。

進(jìn)一步規(guī)范管理，加大補(bǔ)償結(jié)果公開力度，大力推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，既要減少報(bào)人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報(bào)銷，使廣大群眾最大限度地得到實(shí)惠。廣泛宣傳全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)《關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對(duì)騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政部

2015年1月23日