近期多方面消息顯示，藥品價(jià)格制定機(jī)制正在醞釀史上最大規(guī)模的一次改革。據(jù)悉，國家發(fā)改委已向各省物價(jià)部門下發(fā)關(guān)于放開藥品價(jià)格的征求意見稿，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格放開具體工作方案已提交國務(wù)院審批，預(yù)計(jì)最快明年1月起實(shí)施。同時(shí)，廣東省更有望喝到頭啖湯。廣東省衛(wèi)計(jì)委日前發(fā)布《關(guān)于征求對廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易規(guī)則相關(guān)辦法修改意見通知》，通知明確將充分發(fā)揮市場機(jī)制在藥品資源配置中的決定性作用，減少行政權(quán)力干預(yù)。

目前我國的藥物價(jià)格管理制度存在什么問題?藥品價(jià)格放開對市民來說意味著什么?醫(yī)藥價(jià)格一旦放開，會不會讓藥品漲價(jià)成風(fēng)?本期學(xué)術(shù)沙龍對此展開探討。

由于政府定價(jià)具有相對穩(wěn)定的特點(diǎn)，而藥品的生產(chǎn)成本卻不斷變化，政府定價(jià)卻無法頻繁調(diào)整，這才約束了企業(yè)的活力，限制了市場調(diào)節(jié)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。

——北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕

未來的藥物招標(biāo)應(yīng)該遵循“誰買單誰招標(biāo)”的原則。也就是說，醫(yī)保對病人藥物買單，就應(yīng)該由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)招標(biāo)。這樣才能避免地方招標(biāo)價(jià)的限制，充分讓市場發(fā)揮作用，控制藥品價(jià)格瘋漲。

——廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波

問題：政府定價(jià)制約企業(yè)活力

藥品價(jià)格的高企和醫(yī)療費(fèi)用的增長一直是患者和醫(yī)療保險(xiǎn)制度身上沉重的負(fù)擔(dān)。而藥品作為一種特殊商品，其價(jià)格關(guān)系老百姓的切身利益，對藥品實(shí)行合理的管制、實(shí)行政府定價(jià)并控制有一定的歷史意義。而實(shí)際上，近年來國家發(fā)改委已對藥品進(jìn)行了多次降價(jià)。但是，與此相對應(yīng)的是，藥價(jià)虛高的問題一直沒有得到解決，更讓人揪心的是，廉價(jià)藥的供應(yīng)也出現(xiàn)短缺，很多廉價(jià)藥因價(jià)格過低、利潤空間極小而被藥企放棄生產(chǎn)。

首先，在目前我國絕大部分生產(chǎn)資料和消費(fèi)資料的價(jià)格均已放開的情況下，藥品的絕大部分原材料、輔料價(jià)格也是放開的。因此藥品的生產(chǎn)成本并非固定不變。但是按照我國的藥品價(jià)格管理辦法，醫(yī)藥企業(yè)雖然手握一定的自主定價(jià)權(quán)，但是這些定價(jià)權(quán)大部分只允許對用量小、價(jià)格低的藥品起作用。這種定價(jià)方式，一方面與我國市場經(jīng)濟(jì)體制不能相適應(yīng)，另一方面政府定價(jià)讓企業(yè)處于被動的地位。“實(shí)際上，由于政府定價(jià)具有相對穩(wěn)定的特點(diǎn)，而藥品的生產(chǎn)成本卻不斷變化，政府定價(jià)卻無法頻繁調(diào)整，這才制約了企業(yè)的活力，限制了市場調(diào)節(jié)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。” 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說。

其次，由于我國流通環(huán)節(jié)中藥企的運(yùn)營成本高，管理混亂，直接導(dǎo)致藥價(jià)虛高。顧昕提到，藥品經(jīng)銷層次太多，不正當(dāng)競爭激烈，流通領(lǐng)域缺乏規(guī)范等等，都是目前我國在藥物管理上存在的嚴(yán)重問題。而由于藥物在流通領(lǐng)域中的利益固化，醫(yī)療腐敗成為了藥企行業(yè)中的潛規(guī)則。顧昕表示，藥廠、藥商、醫(yī)藥代表、質(zhì)檢順加作價(jià)的問題多多，一些藥品生產(chǎn)廠商就有了虛報(bào)成本的空間。而且，流通環(huán)節(jié)的繁復(fù)，也讓醫(yī)藥腐敗有了空間，藥廠虛增生產(chǎn)成本牟取高額利潤的行為就有了可乘之機(jī)。

再者，政府價(jià)格決策科學(xué)性欠缺。由于藥品的專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，藥品的價(jià)格制定比一般商品的價(jià)格制定都要復(fù)雜，而我國直至目前依然沒有一套相對科學(xué)合理的價(jià)格決策制度和程序，這樣的政府定價(jià)作用就會大打折扣。相反，國外在運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來全面評價(jià)藥物內(nèi)在價(jià)值上已有較長的歷史，更有一套成形的理論。

展望：藥物招標(biāo)應(yīng)遵循“誰買單誰招標(biāo)”原則

除了特殊的藥物品種以外，讓更多的藥品價(jià)格由市場來決定，這應(yīng)該是目前藥品生產(chǎn)和流通市場中最讓人期待的舉措，也符合市民對藥企行業(yè)的企盼。有業(yè)內(nèi)人士分析，其中藥品價(jià)格放開將帶來的最大改變將是“不生產(chǎn)廉價(jià)藥”的局面可能被打破。目前，很多精神科用藥、麻醉藥品的定價(jià)非常便宜，而政府現(xiàn)行的招標(biāo)方案、招標(biāo)采購不可能超過藥企的定價(jià)?？上攵?，大部分企業(yè)不愿意做這樣的賠本生意，一些救命用的廉價(jià)藥則越來越難買得到。廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波認(rèn)為，一旦價(jià)格放開，藥企可以合理地根據(jù)藥物的生產(chǎn)成本、人工成本、流通成本計(jì)算合理的藥品價(jià)格，制定合理的市場價(jià)格，才能保證這些廉價(jià)藥品的生產(chǎn)和流通。

藥品價(jià)格放開的消息一出，有不少市民擔(dān)心完全由市場定價(jià)會導(dǎo)致藥價(jià)瘋漲。對此，廖新波建議道，未來的藥物招標(biāo)應(yīng)該遵循“誰買單誰招標(biāo)”的原則。也就是說，醫(yī)保對病人藥物買單，就應(yīng)該由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)招標(biāo)。這樣才能避免地方招標(biāo)價(jià)的限制，充分讓市場發(fā)揮作用，控制藥品價(jià)格瘋漲。他還以香港政府招標(biāo)為例，招標(biāo)原則上并不會單純地追求低價(jià)，而是根據(jù)各個(gè)醫(yī)院選擇最需要、性價(jià)比最高的藥物。

另外，放開藥品價(jià)格雖然符合市場規(guī)律，但放開的同時(shí)，廖新波認(rèn)為政府還要堅(jiān)持引導(dǎo)，以保證公平和有藥可用，這是基于醫(yī)藥的公益特性而決定的。“政府有兩條路可走，一是計(jì)劃生產(chǎn)與供應(yīng);二是政府從市場采購，再提供給民眾。醫(yī)院本身的運(yùn)作是遵循市場規(guī)律的，政府要保持公立醫(yī)院的公益性，就必須把醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)起來(當(dāng)然這不是唯一路徑)，并且根據(jù)自身財(cái)力把醫(yī)院建設(shè)好，保證基本醫(yī)療的提供。” 他說。更重要的是，我國必須建立并完善藥品價(jià)格監(jiān)測體系。政府以及醫(yī)療部門要利用現(xiàn)代科技手段，高效、快捷、準(zhǔn)確地掌握市場供求狀況和價(jià)格動態(tài)，改變對新藥的價(jià)格管理。

國外藥價(jià)如何管?

多方聯(lián)合定價(jià)

在美國，實(shí)行企業(yè)、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院聯(lián)合定價(jià)的措施。民間醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障的核心。美國的藥品價(jià)格主要通過市場競爭，尤其是各種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競爭所形成的。作為利益主體的保險(xiǎn)公司，并不會允許藥價(jià)隨意上漲，而是通過采取各項(xiàng)積極的應(yīng)對措施來對藥品價(jià)格進(jìn)行控制。例如在確定藥品價(jià)格時(shí)，保險(xiǎn)公司會主動與制藥公司討價(jià)還價(jià)，以最大限度地壓低價(jià)格。而政府卻不能直接影響藥品價(jià)格，只能運(yùn)用有效的法律手段對企業(yè)的壟斷行為和不公平競爭行為加以限制來達(dá)到對藥品價(jià)格調(diào)控的目的。同時(shí)還實(shí)行醫(yī)生處方預(yù)算，鼓勵(lì)醫(yī)生使用低價(jià)藥品的處方。

英國：

對藥企利潤控制

在英國，允許制藥公司自行制定藥品價(jià)格，但企業(yè)出售給國家衛(wèi)生部門的藥品目標(biāo)利潤率必須控制在具體范圍，每個(gè)制藥企業(yè)的目標(biāo)利潤率則由衛(wèi)生部根據(jù)其經(jīng)營狀況和藥品的創(chuàng)新程度等來確定。如果公司的盈利水平超過了目標(biāo)利潤的25%時(shí)，該公司要不就選擇降低利潤率，要不就把公司的超額利潤返還給國家衛(wèi)生部。

德國：

實(shí)行參考定價(jià)

一方面，傳統(tǒng)藥商可以自由定價(jià)。另一方面，德國政府會對國民藥品費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，為了遏制藥品價(jià)格的持續(xù)增長，德國政府也會直接干預(yù)藥品價(jià)格，而且進(jìn)行強(qiáng)制降價(jià)的措施。但是德國政府的直接干預(yù)主要是通過參考價(jià)格制度來實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)參考價(jià)格制度首先根據(jù)藥品用途進(jìn)行分類，按照類別決定藥品的報(bào)銷價(jià)格。病人可以根據(jù)報(bào)銷價(jià)格來選擇用藥，在控制了藥品醫(yī)療保險(xiǎn)支出的同時(shí)又保留了病人對藥品的自主選擇權(quán)。

觀察眼

放開藥價(jià)

且行且觀察

藥品價(jià)格放開，公眾對藥價(jià)瘋漲的擔(dān)心并非杞人憂天，它完全有可能打開了一個(gè)潘多拉盒子。試想一下，過去的藥價(jià)或由國家發(fā)改委定價(jià)，或由所在省制定指導(dǎo)價(jià)，企業(yè)自主定價(jià)份額較小，在政府定價(jià)的“緊箍咒”下，藥價(jià)虛高現(xiàn)象都管不住，藥品價(jià)格放開，前景更不容樂觀。

公眾暫時(shí)還沒看到官方給出在藥價(jià)放開之后的后續(xù)方案，可能方案無非有二：一是完全市場化，藥廠自行定價(jià)，醫(yī)院直接參與招標(biāo);二是外部控制，行政部門適度介入，譬如一些專家建議的“誰買單誰招標(biāo)”，醫(yī)保對病人藥物買單，由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)招標(biāo)。無論何種方式，都看不到藥價(jià)下行的希望。完全市場化絕對是一條斷頭路，如果“道德血液”可以抑制企業(yè)逐利的原始沖動，那么藥物管理早就用不著那么糾結(jié)了，哪怕充分相信市場的國家也都沒有完全放開藥價(jià)管制。

那么，后一種路徑呢?在回答這個(gè)問題之前，不妨先剖析藥價(jià)虛高之原因，并分析行政部門適度介入能否對癥下藥，飛越困境。

江蘇一家藥廠生產(chǎn)的泮托拉唑腸溶片，生產(chǎn)成本是幾元錢，出廠定價(jià)是7元錢，藥房價(jià)格是70元(2013年7月29日《中國青年報(bào)》)。從廠房到藥房，藥價(jià)翻幾番，超額利潤都被誰拿走?藥企之外，還包括醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、流通環(huán)節(jié)、腐敗成本。就說最后一項(xiàng)，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，“灰色支出”要占最終藥價(jià)的20%以上。腐敗成本有一部分就花在定價(jià)環(huán)節(jié)。據(jù)財(cái)政部網(wǎng)站的一篇文章顯示，某藥廠生產(chǎn)的吲達(dá)帕胺片，其生產(chǎn)成本僅有1.42元，國家指導(dǎo)價(jià)高達(dá)20.5元，可見價(jià)格“操作”空間有多大。過往的實(shí)踐表明，一旦手握定價(jià)大權(quán)的人員被“俘獲”，藥價(jià)就沒個(gè)譜。

藥企需要利潤，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、流通環(huán)節(jié)、腐敗成本“一個(gè)也不能少”，你說藥價(jià)怎么能降下來?由醫(yī)保部門參與招標(biāo)，誰敢保證醫(yī)保部門人員不被“公關(guān)”而導(dǎo)致“招標(biāo)失靈”?在其他參數(shù)沒有得到改善的情境下，放開藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)巨大，它完全有可能成為瘋漲的催化劑，需且行且觀察。