“不是十三家了，現(xiàn)在的成員醫(yī)院已經(jīng)有十五家了。”北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫透露了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)最新的發(fā)展動(dòng)態(tài)。而且在11月8日，醫(yī)院集團(tuán)要在安徽召開(kāi)自成立以來(lái)的第四次理事會(huì)。

將近一年半以前，2013年5月31日，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)正式成立，初始的成員醫(yī)院共有八家。雖然當(dāng)時(shí)醫(yī)院集團(tuán)已很常見(jiàn)，但像這種如此大范圍跨省跨區(qū)域的案例仍然罕見(jiàn)。當(dāng)年底，倪鑫又拋出了一個(gè)更大膽的規(guī)劃：籌建國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心。

我國(guó)兒童醫(yī)療資源緊缺，無(wú)論是機(jī)構(gòu)數(shù)量還是人才數(shù)量，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足當(dāng)前的需求。作為國(guó)內(nèi)頂尖的兒童醫(yī)院，北京兒童醫(yī)院連出兩招，給外界留下了眾多期待和懸念。

“其實(shí)我們一直在想的問(wèn)題是，究竟什么樣的患者才需要來(lái)北京看病。”在倪鑫看來(lái)，建設(shè)集團(tuán)或是中心，根本上仍然是解決患者就醫(yī)的問(wèn)題，“如果我們把每個(gè)區(qū)域內(nèi)的兒童醫(yī)院水平提高了，普通病常見(jiàn)病在基層解決，那很多患者就不用來(lái)北京了。”

倪鑫所言，實(shí)際上是醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的問(wèn)題，這也一直是整個(gè)新醫(yī)改的改革重點(diǎn)。在2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案中就已經(jīng)提出，逐步實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療”。而隨著醫(yī)改的推進(jìn)，到2014年，國(guó)務(wù)院在部署醫(yī)改重點(diǎn)工作時(shí)，進(jìn)一步將“健全分級(jí)診療體系”作為整個(gè)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)之一。

分級(jí)診療關(guān)系到完善的醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，也關(guān)系到患者合理就醫(yī)秩序的形成，在整個(gè)醫(yī)改當(dāng)中的作用已經(jīng)越來(lái)越突出。

此前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委表示，已經(jīng)對(duì)全國(guó)分級(jí)診療制度的建立和實(shí)施情況進(jìn)行了梳理，并且在總結(jié)試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，正在研究起草相關(guān)文件。而作為公立醫(yī)院改革中具有標(biāo)志性意義的試點(diǎn)城市北京，在不久前剛剛發(fā)布的醫(yī)改新政當(dāng)中，首先就明確提出依據(jù)功能定位來(lái)構(gòu)建“金字塔”型的分級(jí)診療體系。

由于有了來(lái)自全國(guó)各地兒童醫(yī)院所組成的醫(yī)院集團(tuán)，這其實(shí)為在兒科領(lǐng)域探索建立一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。按照倪鑫的設(shè)想，未來(lái)兒童醫(yī)院集團(tuán)將在六大區(qū)域進(jìn)行布局，通過(guò)國(guó)家的、區(qū)域的和基層的三個(gè)層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立起覆蓋全國(guó)的完整的兒童醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

但這仍然只是開(kāi)了個(gè)頭。醫(yī)院集團(tuán)這種發(fā)展模式，在我國(guó)尚沒(méi)有成功的先例。而且不少醫(yī)院集團(tuán)由于難以打破原有體制的束縛，而往往流于形式。那么，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)究竟是否能夠探索出一條新的路徑?

在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道的專訪中，倪鑫詳細(xì)闡述了在經(jīng)過(guò)一年半實(shí)踐之后，醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展的思路和設(shè)想。

分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的探索

在當(dāng)初提出籌建國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心的時(shí)候，倪鑫就曾談到他對(duì)“好的醫(yī)療服務(wù)體系”的看法：“首先有國(guó)家級(jí)的醫(yī)療中心，向下是省級(jí)，再向下是市縣級(jí)，建立起能真正將衛(wèi)生保健預(yù)防做到各市縣級(jí)的網(wǎng)絡(luò)，使病人需求和醫(yī)療供給得以平衡。”

這樣一種分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，也是新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)所確定的一個(gè)發(fā)展方向。在今年10月份例行的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就表示，未來(lái)我國(guó)將建設(shè)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

但建立分級(jí)診療面臨的最棘手的問(wèn)題，是醫(yī)療資源配置的“倒三角”結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致基層缺乏足夠醫(yī)療人才，技術(shù)水平、服務(wù)能力薄弱，無(wú)法取得患者的信任。而這一點(diǎn)，在醫(yī)療資源尤為緊缺的兒童醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，更表現(xiàn)得尤為突出。

實(shí)際上，很多醫(yī)院申請(qǐng)加入北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，正是希望能夠在技術(shù)水平乃至醫(yī)療品牌上有所提升。“如果這家醫(yī)院掛上了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的牌子之后，它所帶來(lái)的品牌效應(yīng)肯定是不一樣的。”倪鑫說(shuō)，“而且我們集團(tuán)的理念是病人不動(dòng)、醫(yī)生移動(dòng)，就是集團(tuán)內(nèi)最優(yōu)秀的專家會(huì)到當(dāng)?shù)貋?lái)服務(wù)。那么對(duì)于很多病人來(lái)說(shuō)，就真的不必要再到北京來(lái)看這些專家了。”

兒童醫(yī)院集團(tuán)的成立，當(dāng)然也希望能夠?qū)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸送到基層。不過(guò)，如此多的醫(yī)院都依靠北京兒童醫(yī)院一家的幫扶顯然是不現(xiàn)實(shí)的。而過(guò)往眾多形式的幫扶，也往往因?yàn)槿狈﹂L(zhǎng)效機(jī)制而效果欠佳。

北京兒童醫(yī)院集團(tuán)也希望能夠解決這個(gè)問(wèn)題。2013年11月，集團(tuán)的第一屆學(xué)術(shù)委員會(huì)成立，包括13名首席專家和51名學(xué)科帶頭人。而值得注意的是，這64名專家委員會(huì)的成員是來(lái)自集團(tuán)內(nèi)所有成員醫(yī)院。

“我們希望由此傳達(dá)出兩個(gè)理念，一個(gè)是在這個(gè)集團(tuán)中，每家成員醫(yī)院都是主人，再一個(gè)是集團(tuán)中的所有成員，包括北京兒童醫(yī)院在內(nèi)，相互之間都是平等的。”倪鑫希望通過(guò)這樣的方式，調(diào)動(dòng)集團(tuán)內(nèi)所有成員的積極性、增強(qiáng)大家的歸屬感，共同朝目標(biāo)努力。

最新的數(shù)據(jù)是，已經(jīng)有15家醫(yī)院加入了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)。集團(tuán)的發(fā)展目標(biāo)是，成員數(shù)達(dá)到20家。按照集團(tuán)規(guī)劃的設(shè)想，未來(lái)這些集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院將要在各自的省內(nèi)甚至區(qū)域內(nèi)成為區(qū)域的醫(yī)療中心。

“這些區(qū)域醫(yī)療中心的職責(zé)，就是把每個(gè)區(qū)域的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建立起來(lái)。”按照倪鑫的設(shè)想，省級(jí)兒童醫(yī)院帶動(dòng)市級(jí)，市兒童醫(yī)院再把下面的縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院帶動(dòng)起來(lái)，這樣一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)體系就能夠建立起來(lái)。

這也正是北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成立以來(lái)，成員以省級(jí)兒童醫(yī)院為主的原因，這些醫(yī)院的水平更高、覆蓋范圍更大。而隨著整個(gè)集團(tuán)運(yùn)作體系的逐漸成熟，面向基層的兒科服務(wù)體系的建設(shè)逐漸展開(kāi)。

倪鑫透露，今年年底之前集團(tuán)將和中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)合作建立中國(guó)兒童遺傳性代謝疾病研究中心，在基層開(kāi)展兒童先天性遺傳性代謝疾病的篩查、診斷、治療和研究工作。

“我們下一步就是要向更低級(jí)別的，比如二級(jí)兒童醫(yī)院發(fā)展。通過(guò)人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程教學(xué)，包括通過(guò)集團(tuán)的專家到這些醫(yī)院去示教等舉措，來(lái)提高這個(gè)層級(jí)兒童醫(yī)院的水平。”倪鑫說(shuō)，“這些醫(yī)院不是集團(tuán)成員醫(yī)院，而是聯(lián)盟醫(yī)院，主要職能也不是科研教學(xué)，而更多側(cè)重是在提高服務(wù)能力方面。”

如果北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的設(shè)想能夠?qū)崿F(xiàn)，將意味著很多普通病、常見(jiàn)病的患者的確不必來(lái)赴北上廣就醫(yī)。這在另一個(gè)層面上，作為大醫(yī)院的門(mén)診量也許會(huì)受此影響。實(shí)際上，很多醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)當(dāng)中，正是由于各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在爭(zhēng)奪患者上發(fā)生了利益沖突，最終很難發(fā)揮出應(yīng)有的效果。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，倪鑫談了自己的想法。“北京兒童醫(yī)院作為集團(tuán)的發(fā)起人，首先需要做好自己的建設(shè)和發(fā)展才能去帶領(lǐng)別人。那么如何才能讓我們自己的水平不斷提高呢?這個(gè)只靠門(mén)診量恐怕是不行的。如果來(lái)就診的病人多半都是普通病常見(jiàn)病，這其實(shí)并不利于醫(yī)院水平的提高。而當(dāng)普通病常見(jiàn)病都在地方解決了，真正的疑難雜重癥患者到北京來(lái)，這才對(duì)醫(yī)院水平的提高起到真正推動(dòng)的作用。”

按照這樣的趨勢(shì)發(fā)展下去，兒童醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部將按各層級(jí)醫(yī)院按照職能定位形成一個(gè)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系：一直在積極申請(qǐng)建設(shè)國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心的北京兒童醫(yī)院將主要承當(dāng)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和人才培養(yǎng)的任務(wù)，區(qū)域醫(yī)療中心則承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難重癥患者的治療，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要承當(dāng)普通病、常見(jiàn)病的防治功能。

如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)的緊密協(xié)作?

從出發(fā)點(diǎn)到最終目標(biāo)，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)都提出了頗為理想的設(shè)計(jì)。但仍然需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，這個(gè)醫(yī)院集團(tuán)的成員之間如何能夠真正實(shí)現(xiàn)緊密的合作。某種程度上，合理的運(yùn)行機(jī)制才是決定未來(lái)成敗的關(guān)鍵。

“如果組建了集團(tuán)之后什么事情都不干，那還有什么意義。”對(duì)于這其中的道理，倪鑫認(rèn)識(shí)得也非常清楚。

目前北京兒童醫(yī)院集團(tuán)形成了由兩個(gè)層面的機(jī)構(gòu)所組成的運(yùn)行機(jī)制，一個(gè)是集團(tuán)理事會(huì)，負(fù)責(zé)整個(gè)集團(tuán)宏觀發(fā)展、戰(zhàn)略目標(biāo)等事務(wù)的管理，另一個(gè)集團(tuán)專家委員會(huì)，負(fù)責(zé)整個(gè)集團(tuán)科研和醫(yī)療技術(shù)等方面的合作與發(fā)展。

馬上于11月8日在安徽召開(kāi)的是集團(tuán)第一屆第四次理事會(huì)，按照規(guī)劃，醫(yī)院集團(tuán)將每半年召開(kāi)一次理事會(huì)。理事會(huì)成員由各成員醫(yī)院的院長(zhǎng)組成。而理事會(huì)召開(kāi)最為重要的兩項(xiàng)工作，就是制定集團(tuán)的發(fā)展規(guī)劃，以及考核集團(tuán)成員的發(fā)展程度。

“今年的5月31日，也就是在醫(yī)院集團(tuán)成立一周年的時(shí)候，我們做了一個(gè)集團(tuán)成員的考核計(jì)劃。就是作為集團(tuán)的成員，我們要對(duì)他的任務(wù)完成情況進(jìn)行考核。任務(wù)完成80%以上算合格，如果沒(méi)有達(dá)到的話，那么整個(gè)理事會(huì)的成員是要舉手表決，那么這家醫(yī)院真的是有可能被淘汰掉的。”

倪鑫顯然是希望通過(guò)這樣建立這樣一個(gè)考核機(jī)制與淘汰機(jī)制，來(lái)增強(qiáng)集團(tuán)成員的發(fā)展動(dòng)力，以保持集團(tuán)醫(yī)療水平在國(guó)內(nèi)的領(lǐng)先地位。

截至2013年底，全國(guó)共有92家兒童醫(yī)院。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)在發(fā)展集團(tuán)成員時(shí)主要有兩方面的考慮：一個(gè)是覆蓋國(guó)家現(xiàn)有的東北、華北、華南、西北等六大地理區(qū)域;再一個(gè)是選擇醫(yī)療水平相對(duì)較高、覆蓋范圍相對(duì)較大的兒童醫(yī)院。

“在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，可能這家醫(yī)院現(xiàn)在是我們的集團(tuán)成員。但經(jīng)過(guò)兩三年的變遷之后，它不僅沒(méi)有很好地完成集團(tuán)的目標(biāo)，而且還被同區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)院趕超。那我們淘汰掉現(xiàn)有的醫(yī)院，而吸納新的成員進(jìn)來(lái)時(shí)完全有可能的。”

倪鑫相信，這樣一個(gè)動(dòng)態(tài)淘汰機(jī)制，對(duì)集團(tuán)內(nèi)的每一家成員醫(yī)院都是一個(gè)巨大的壓力。因?yàn)閷?duì)于任何一家加入了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，“得而復(fù)失”在聲譽(yù)和輿論上都會(huì)是巨大的損失。

在另一個(gè)推動(dòng)緊密合作的機(jī)制，是在學(xué)術(shù)層面。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成立之初，就提出了在集團(tuán)成員之間實(shí)現(xiàn)四個(gè)共享：專家共享、臨床共享、科研共享和教學(xué)共享。“我們是希望通過(guò)這四個(gè)共享，把人打到一起，讓大家的水平不斷共同提高。”倪鑫說(shuō)。

此前提到的專家委員會(huì)就是由來(lái)自各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家所組成，對(duì)整個(gè)醫(yī)院集團(tuán)的科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計(jì)、組織實(shí)施和人才考評(píng)等。

在集團(tuán)運(yùn)行將近一年半的時(shí)間里，開(kāi)展的科研教學(xué)合作主要包括組織各項(xiàng)專題會(huì)議、組織集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修工作、診療規(guī)范推廣、科研合作、 轉(zhuǎn)診會(huì)診、開(kāi)展集團(tuán)內(nèi)巡講組巡講工作等。

在這其中，開(kāi)展專家巡講組巡講活動(dòng)256場(chǎng);推廣診療規(guī)范5項(xiàng);召開(kāi)各項(xiàng)專題會(huì)議共40次;組織集團(tuán)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在集團(tuán)各醫(yī)院間進(jìn)修學(xué)習(xí)超過(guò)150人次。其中，在集團(tuán)內(nèi)開(kāi)展包括異地會(huì)診、電話會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、異地手術(shù)等在內(nèi)的轉(zhuǎn)診會(huì)診服務(wù)196人次，并建立了遠(yuǎn)程會(huì)診中心。

作為集團(tuán)的牽頭單位，北京兒童醫(yī)院還與成員醫(yī)院開(kāi)展不同形式的合作，包括聯(lián)合申報(bào)省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，聯(lián)合申報(bào)省級(jí)課題，在集團(tuán)內(nèi)開(kāi)展多中心課題研究，進(jìn)行診療規(guī)范推廣，啟動(dòng)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)，向集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院開(kāi)放北京市兒科研究所實(shí)驗(yàn)室和北京兒童醫(yī)院臨床信息與樣本資源庫(kù)，成立了“北京兒童醫(yī)院河北兒研所”和“北京兒童醫(yī)院貴州省兒研所”，建立了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)科研協(xié)作平臺(tái)等。

“我相信，有了宏觀層面上的目標(biāo)管理、考核淘汰機(jī)制，在加上科研、學(xué)術(shù)、醫(yī)療等方面的資源共享，這兩個(gè)層面的協(xié)作機(jī)制是能夠?qū)崿F(xiàn)集團(tuán)成員間的緊密協(xié)作的。”倪鑫說(shuō)，“而且整個(gè)國(guó)家的兒童醫(yī)療需求越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)療水平提高的需求也是沒(méi)有止境的。”

目前，北京兒童醫(yī)院已經(jīng)組建了專門(mén)負(fù)責(zé)集團(tuán)事務(wù)管理的部門(mén)。“將來(lái)隨著集團(tuán)運(yùn)行的不斷成熟，這個(gè)部門(mén)也將會(huì)越來(lái)越實(shí)體化，以能夠更好的在整個(gè)集團(tuán)層面、甚至是國(guó)家兒童地學(xué)中心的層面來(lái)考慮發(fā)展和布局。”倪鑫說(shuō)。

科研攻關(guān)是未來(lái)方向

如倪鑫所言，要推動(dòng)整個(gè)兒童醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展，首先就一定要做好自身的建設(shè)，保持在全國(guó)兒科的領(lǐng)先水平。

“科研、教學(xué)、疑難雜重癥的攻關(guān)，這些肯定是我們未來(lái)的發(fā)展方向。”而且倪鑫還有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的考慮，“只有在這些尖端的領(lǐng)域有一流的水平，在國(guó)際上才有更廣泛的交流空間。如果集團(tuán)經(jīng)過(guò)五年、十年的發(fā)展達(dá)到一定水平，那么向國(guó)際發(fā)展是個(gè)必然的趨勢(shì)。”

北京目前正在從疏解城市功能的角度出發(fā)，重新調(diào)整醫(yī)療資源的布局。這主要是改變目前眾多大醫(yī)院集中在城區(qū)的狀況。已有不少大醫(yī)院開(kāi)始在五環(huán)附近建設(shè)新的院區(qū)或者分院，一個(gè)新的五環(huán)醫(yī)療帶正在逐步形成。

北京兒童醫(yī)院新院區(qū)的規(guī)劃也剛剛獲得批復(fù)。地點(diǎn)是在西南方向的五環(huán)附近，建立一個(gè)擁有1500張床位規(guī)模的新院區(qū)。倪鑫剛剛出任兒童醫(yī)院院長(zhǎng)不久，在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道專訪時(shí)就曾經(jīng)談到過(guò)關(guān)于這個(gè)新院區(qū)的設(shè)想：“兒童樂(lè)園式的醫(yī)院”。

在新院區(qū)的建設(shè)已然正式提上日程后，醫(yī)院的整個(gè)職能設(shè)置、院區(qū)分工的問(wèn)題也成為一個(gè)需要認(rèn)真考慮的問(wèn)題。實(shí)際上，此前一些大醫(yī)院在處理新舊院區(qū)間科室配置的問(wèn)題就遇到過(guò)困難。

“城里的這個(gè)院區(qū)肯定是要保留急診的，并且留有500張床位。而未來(lái)城內(nèi)這個(gè)院區(qū)的重點(diǎn)職能將是科研和教學(xué)，醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療的重點(diǎn)將放到新的院區(qū)去。”倪鑫談到了他對(duì)未來(lái)兩個(gè)院區(qū)之間職能的考慮。

在推動(dòng)醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展和自身建設(shè)的同時(shí)，北京兒童醫(yī)院也已經(jīng)數(shù)次出手開(kāi)展與社會(huì)資本之間的合作。

在北京本地，北京兒童醫(yī)院與大興區(qū)政府達(dá)成協(xié)議，大興區(qū)政府以優(yōu)惠的價(jià)格出租土地，北京兒童醫(yī)院以品牌、專家和管理持股，第三方資本投資，組建北京兒童醫(yī)院大興分院，另外還通過(guò)與社會(huì)資本合作的方式，開(kāi)設(shè)北京兒童醫(yī)院集團(tuán)雙井兒童醫(yī)院。在京外，北京兒童醫(yī)院與煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院達(dá)成共識(shí)，將合作建立北京兒童醫(yī)院業(yè)達(dá)國(guó)際醫(yī)院。

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)，一直是新醫(yī)改的方向。而關(guān)于社會(huì)資本與公立醫(yī)院之間的合作，國(guó)家層面的醫(yī)改政策也越來(lái)越明確的支持社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制。在公立醫(yī)院資源豐富的北京，新近出臺(tái)的政策當(dāng)中又向前推進(jìn)了一步，即允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營(yíng)的方式開(kāi)展與社會(huì)資本的合作。

“在這三個(gè)項(xiàng)目里，我們與社會(huì)資本的合作方式是，社會(huì)資本來(lái)出資、建設(shè)，等到完全符合一家醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由我們來(lái)進(jìn)行管理。”在倪鑫看來(lái)，這是對(duì)“特許經(jīng)營(yíng)”形式的一種探索。