為什么醫(yī)保病人住院14天左右，就必須出院？為什么實行職工、居民醫(yī)保多年的廣州一直沒啟動大病醫(yī)保？昨日上午，市醫(yī)保局舉行“市民開放日”活動。針對市民廣泛關(guān)注的大病醫(yī)保政策，醫(yī)保局明確表示，從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(下稱“城鄉(xiāng)醫(yī)保”)，通過整合目前實施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農(nóng)合政策，實現(xiàn)近500萬參保人群在醫(yī)保待遇的無縫對接。同時，備受市民關(guān)注的“大病醫(yī)保”政策也將同時啟動，進一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。相關(guān)政策以完成前期制定工作，馬上將公開征求意見。

今年9月1日-12月31日為過渡期

市醫(yī)保局副局長何繼明介紹，按照計劃，從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉(xiāng)醫(yī)保，將目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農(nóng)合合并，實現(xiàn)近500萬參保人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作，實現(xiàn)待遇給付無縫對接。

據(jù)介紹，當前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度為當年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農(nóng)合年度為自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，“自然年度”將作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。為順利推進2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從今年9月1日至12月31日這個時間段將作為過渡期，過渡期間如何參保繳費，市醫(yī)保局將會作出最優(yōu)方案，屆時一并向市民作宣傳指引。但他同時表示，“參保人待遇水平將不受影響。”

將啟動大病醫(yī)療保險

在此基礎(chǔ)上，還將同時啟動廣州市的大病醫(yī)療保險，進一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。

此前，居民大病醫(yī)保由于涉及到全市近500萬參保人的醫(yī)療待遇而備受社會關(guān)注。昨天記者從市人社局醫(yī)保處了解到，大病醫(yī)保的啟動可能會涉及到城鄉(xiāng)醫(yī)保參保繳費的調(diào)整，今后城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費可能將不區(qū)分檔次，而且待遇上將有所調(diào)整，具體的政策將于近期公開征求社會公眾意見。

據(jù)最新公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

焦點

如何解決住院15天上限“潛規(guī)則”？

“家人患有乳腺癌和糖尿病，手術(shù)后傷口愈合得不好，可是現(xiàn)在住院住滿15天就被醫(yī)院‘趕’，還說這是醫(yī)保部門規(guī)定的，患者還沒有痊愈就被趕出院，難道真是醫(yī)保政策的規(guī)定嗎？”昨天的“開放日”活動中，一位市民向在場的醫(yī)保局負責人“大倒苦水”。

何繼明重申，醫(yī)保部門并沒有這樣的規(guī)定，醫(yī)保局只是對醫(yī)院有一個“全年住院人次平均定額”，這個定額是指“醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，總體計算定點醫(yī)療機構(gòu)所有出院病人的平均醫(yī)療費用定額”，但這個定額是針對全醫(yī)院而言的，而非針對每個患者，有的醫(yī)院卻簡單化處理，把定額平均到每個人頭上。如果還沒有達到出院標準，醫(yī)院就讓病人出院，這是違反醫(yī)保規(guī)定的。

目前在醫(yī)保局層面，已經(jīng)采取了一系列配套措施，應對醫(yī)院設(shè)置住院15天上限的“潛規(guī)則”，比如實施單病種、大額病例審核、門特等多種結(jié)算方式，下一步將增加對于醫(yī)院人員的培訓，鼓勵他們更好地運用多種結(jié)算方式來緩解定額矛盾。“如有些病治療合理費用要花幾萬元、十幾萬元的，可以單獨結(jié)算；又比如化療，除了住院化療外，通過門特也是可以的，而門特是按項目付費，沒有限額的。”

怎樣預防過度醫(yī)療？

對于醫(yī)療費用特別巨大的醫(yī)療個案，醫(yī)保部門采取什么手段預防大處方和過度檢查的現(xiàn)象？昨天的開放日活動期間，位于市醫(yī)保局辦公樓15樓的會議室里正在進行“大額病例專家評審會”，引發(fā)了不少參觀市民的好奇駐足。據(jù)了解，所謂“大額病例”，是指目前廣州市醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的參保人的住院醫(yī)療費主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進行結(jié)算，而單次住院產(chǎn)生的費用一旦超過這一定額的4倍，即為大額病例，全市各大醫(yī)院經(jīng)由醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)產(chǎn)生的大額病例約在每年1.3萬件左右。

“這類病例多見于危急重病的搶救環(huán)節(jié)，但也不排除其中有部分醫(yī)療行為存在不合理的地方。”何繼明介紹，從2003年起，市醫(yī)保局對于這類大額病例的審核工作引入了專家評審機制，每年將經(jīng)過初步篩選、存在疑問的700-1000份病歷提請專家評審會“會審”并進行打分，再根據(jù)分數(shù)的高低最后與醫(yī)院進行結(jié)算。何繼明指出，大額病例中多數(shù)來自全市的三甲大型綜合醫(yī)院，而存在的問題則主要集中在誤診、大處方以及過度檢查等方面。

何繼明介紹，最近一年以來，提請專家評審的大額病例的平均得分約在90分左右，根據(jù)相關(guān)的規(guī)定，就意味這一份病歷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保局將按其中的九成與醫(yī)院進行結(jié)算，剩余的一成費用則由醫(yī)院自行承擔，而專家評審的分數(shù)越低，醫(yī)保局對此的結(jié)算比例也就越低。

釋疑

Q：月底繳費參保了，為何月初醫(yī)保待遇會停？

A：由于醫(yī)療保險費征收從劃扣至系統(tǒng)到賬，需要經(jīng)過省地稅、市地稅、市醫(yī)保局三個系統(tǒng)的處理，這三個環(huán)節(jié)的處理是確保醫(yī)療保險費的征收正確，避免出現(xiàn)基金支付錯誤的保障，因此需要三至四天左右的時間，如果參保人繳費時間在月底最后幾天，則有可能在月初的幾天由于繳費信息尚未通過審核進入醫(yī)保系統(tǒng)導致待遇凍結(jié)。為此，市醫(yī)保局建議，用人單位、參保人盡量在每月25日前完成申報、繳費工作，避免影響參保人待遇享受。