本月商業(yè)保險(xiǎn)公司正式參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)已滿兩年，記者3日從保監(jiān)會了解到，2013年保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)已覆蓋四千萬人口，委托管理資金67億，賠付和補(bǔ)償3800萬人次，賠付和補(bǔ)償金額60億元。

保費(fèi)收入2.5億

2012年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財(cái)政部、國務(wù)院醫(yī)改辦四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》。此后，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司等多家公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦，并迅速在新農(nóng)合整體業(yè)務(wù)中占據(jù)了一席之地。

根據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)，2013年保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)覆蓋4000萬人口，主要集中在河南、江蘇、廣東等省，委托管理資金67億，保費(fèi)收入2.5億，賠付和補(bǔ)償3800萬人次，賠付和補(bǔ)償金額60億元。從數(shù)字上看，份額的擴(kuò)大顯而易見，截至指導(dǎo)意見出臺前的2011年底，上述指標(biāo)中，委托管理資金還僅為46.3億元，賠付與補(bǔ)償人數(shù)和金額分別為1798萬人次和32.4億元。

目前，新農(nóng)合制度在國內(nèi)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。國家衛(wèi)生計(jì)生委流動人口計(jì)劃生育服務(wù)管理司司長王謙表示，我國的農(nóng)村人口新農(nóng)合參合人數(shù)在2013年達(dá)到了8.02億，參合率是99%。2013年新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到340元?，F(xiàn)在門診統(tǒng)籌普遍開展，政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例已經(jīng)提高到75%左右，最高的支付限額也已經(jīng)達(dá)到了8萬以上。

在這一過程中，商業(yè)保險(xiǎn)采取委托管理方式經(jīng)辦基本醫(yī)保，顯示出了一定積極效應(yīng)。

有效降低運(yùn)行成本

中國人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，截至2013年底，國壽參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)覆蓋三千余萬人。2013年共為七千余萬人次提供理算支付服務(wù)。目前，國壽所開展的經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔(dān)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的委托管理型模式為主。該模式由政府主導(dǎo)新農(nóng)合方案的建立和運(yùn)行，并負(fù)責(zé)籌資、監(jiān)督檢查等工作，保險(xiǎn)公司接受政府委托，提供方案測算、審核、調(diào)查及支付等經(jīng)辦管理服務(wù)，收取相應(yīng)的管理費(fèi)用，不對新農(nóng)合基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。

保監(jiān)會人身保險(xiǎn)監(jiān)管部相關(guān)負(fù)責(zé)人對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，強(qiáng)化了政府監(jiān)管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權(quán)謀私等弊端。“保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)保以來，運(yùn)行平穩(wěn)，沒有發(fā)生一起重大違規(guī)行為，沒有發(fā)生一起基金挪用情況，醫(yī)?；鸢踩玫匠浞直ＷC。”保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合可以有效的降低運(yùn)行成本，效率更高，利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有平臺和人員，減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力。

此外，上述負(fù)責(zé)人表示，保險(xiǎn)公司發(fā)揮第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制約作用，在控制不當(dāng)醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢，加大了對不當(dāng)醫(yī)療行為的管控力度：“例如湛江，原來國務(wù)院參事室也去調(diào)研過，得到的結(jié)論僅2009年就減少醫(yī)?；?lsquo;跑’、‘冒’、‘滴’、‘漏’資金約2億元。在江陰，2005-2010年參合人員次均住院費(fèi)用增長率平均在4%以內(nèi)，比全國同期平均水平低10個(gè)百分點(diǎn)；參合人員次均住院費(fèi)用比臨近地區(qū)低1000多元。”

保險(xiǎn)公司有怨言

在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也以更快的速度在全國鋪開。2012年8月，六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，大病保險(xiǎn)在全國逐步開展。保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)顯示，截至2013年底，保險(xiǎn)業(yè)在全國25個(gè)省144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了大病保險(xiǎn)，覆蓋人群3.6億。目前，大病保險(xiǎn)總體運(yùn)行平穩(wěn)。從已經(jīng)開辦業(yè)務(wù)的地區(qū)來看，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了有效銜接。

不過這一業(yè)務(wù)對保險(xiǎn)公司而言卻未必是“肥差”。“大病保險(xiǎn)試點(diǎn)一年多，雖然在名義上是符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司都可以參與競價(jià)競標(biāo)，但實(shí)際上在全國已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區(qū)，80%～90%的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中。雖然這兩家公司沒有在年報(bào)中明確列出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營狀況，但是從過去這一年多的經(jīng)營表現(xiàn)來看，兩家企業(yè)在這個(gè)項(xiàng)目上的虧損額還是比較大的。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、中國保監(jiān)會2013年部級研究課題重點(diǎn)項(xiàng)目“保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)制度研究”主持人朱銘來表示，雖然太平洋、平安等保險(xiǎn)公司也在參與大病保險(xiǎn)，但由于業(yè)務(wù)量非常有限，因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測出，商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目上整體虧損。

對于這一問題，保險(xiǎn)公司也有怨言。中國人保集團(tuán)董事長吳焰年初曾表示，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低影響財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題。上述保監(jiān)會負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，部分地方對運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)的意識有待加強(qiáng)：“以大病保險(xiǎn)為例，部分地方政府對向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式仍然存在不同認(rèn)識，對保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)有一定的抵觸情緒，甚至設(shè)置苛刻的招標(biāo)條件，大病保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)‘收支平衡、保本微利’，不利于大病保險(xiǎn)的長期可持續(xù)發(fā)展。”

朱銘來認(rèn)為，大病保險(xiǎn)實(shí)際是一次先行嘗試，如果運(yùn)作成功，未來整個(gè)新農(nóng)合業(yè)務(wù)都會交給商業(yè)公司來運(yùn)作。保險(xiǎn)公司的目標(biāo)是借此與當(dāng)?shù)卣⒁粋€(gè)長期穩(wěn)定的合作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用、參保人員核心數(shù)據(jù)的信息對接，這將有助于公司開發(fā)二次產(chǎn)品，設(shè)計(jì)配套的補(bǔ)充產(chǎn)品。此外，在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的同時(shí)，保險(xiǎn)公司自身在廣大農(nóng)村品牌知名度也將得到提升。無論是客戶的積累或服務(wù)水平的提升，還有保險(xiǎn)公司基礎(chǔ)建設(shè)。這使得保險(xiǎn)公司在做其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，展業(yè)成本要低得多。