隨著流動人口增多，異地醫(yī)保報銷的問題越來越受到人們關(guān)注。特別是那些患大病、慢性病的家庭，在異地報銷醫(yī)保已成為一塊心病。

近日，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，“把進(jìn)城落戶農(nóng)民完全納入城鎮(zhèn)社會保障體系”，“完善社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策”。按照醫(yī)改工作安排，今年起在部分省份開始試點(diǎn)跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機(jī)制。

異地醫(yī)保報銷為何那么糾結(jié)人心？是什么把醫(yī)保困在原地？實(shí)現(xiàn)全國互聯(lián)互通還有多長的路要走？記者進(jìn)行了調(diào)研。

■到外地看病，報銷又少又麻煩

我國流動人口近3億，在非參保地就醫(yī)時，報銷水平差異大，甚至根本報不了

自從一年多前發(fā)現(xiàn)女兒腦癱，在廣東深圳市做快遞服務(wù)的阿娟，開始每天帶孩子去做康復(fù)。做康復(fù)的費(fèi)用很高，每個月要花費(fèi)上萬元錢。阿娟家在廣東韶關(guān)的農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合，于是，她特意回家給女兒也繳上參合的費(fèi)用，每個月把看病單據(jù)寄給老家的舅媽，讓舅媽代為報銷。每次報銷不多，頂多只有20%，等待的時間也很長。“要是能在深圳看病深圳報銷就好了。”

江蘇徐州的于大爺身患尿毒癥，由于縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住，并定期到醫(yī)院開藥、復(fù)查。每個月花費(fèi)七八千元，他老伴往往攢到兩三萬元再寄回老家。于大爺參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，按照規(guī)定，離開縣城看病屬于異地就醫(yī)，而到北京這樣的大城市，屬于跨省異地就醫(yī)，只有住院才能報銷。于大爺天天盼著老家報銷款能打回來，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報銷費(fèi)用。

隨著流動人口的增加，有類似遭遇的人越來越多。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口已達(dá)到近3億，這些人包括外出打工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人，還有不少跟于大爺一樣只能去大城市治病的人。

如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三項基本醫(yī)療保險制度，已覆蓋了我國95%以上的城鄉(xiāng)居民，達(dá)到13億。相比10年前，看病能報銷的概念，已經(jīng)深入人心。

但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報銷水平差別很大，甚至在門診看病無法報銷，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報了，平時能不看病就不看。而對于很多患大病、慢性病的家庭來說，在異地的醫(yī)保報銷問題已成為一塊心病。

■地區(qū)間待遇懸殊成最大障礙

人口輸入地多為發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保待遇水平高，擔(dān)心外來人口在當(dāng)?shù)貓箐N會引發(fā)資金風(fēng)險

為什么不同地方的報銷水平差別那么大？什么時候才能像當(dāng)?shù)厝艘粯訄竽敲炊啵?/p>

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐解釋，我國醫(yī)保實(shí)行屬地管理，同時按人群、城鄉(xiāng)、分區(qū)域建立制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的籌資方法，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行地方財政補(bǔ)助與個人繳費(fèi)的籌資方法。醫(yī)保、新農(nóng)合水平與當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展水平相適應(yīng)，中央、各省市財政對參保、參合人進(jìn)行補(bǔ)助，一般來說，財力較發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)得多一些，中西部地區(qū)較少。身份不同，地域不同，財力不同，造成各地醫(yī)療保障水平差別較大。各地根據(jù)保費(fèi)收入情況，確定各自的報銷目錄、起付線、封頂線以及分級分類的報銷比例。

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以市級為統(tǒng)籌區(qū)域，大部分地區(qū)的新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域，離開統(tǒng)籌地市就醫(yī)，就涉及異地醫(yī)保的報銷問題。

“如果異地就醫(yī)費(fèi)用全部由流入地報銷，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也難以承受。所以每個地區(qū)、每個險種都要通過周密測算，避免超支風(fēng)險，保證基金運(yùn)行良好。”姚嵐說。

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)說：“地區(qū)間存在的巨大差異及不平衡，例如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平、疾病譜等，造成醫(yī)保流動困難。以上海為例，上海的籌資水平較高，外地籌資水平較低，相對而言，上海人到外地就醫(yī)回滬報銷就容易，但外地人則相反。”

中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心主任鄭功成認(rèn)為，異地醫(yī)保的核心問題是實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，再逐步實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地待遇一致。當(dāng)前我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，一時間還沒法消除三類醫(yī)保待遇的差別，并統(tǒng)籌區(qū)域之間的差距。“在未實(shí)現(xiàn)一元化全民醫(yī)療保險制度前，需要探索完善基本醫(yī)療保險制度間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，以適應(yīng)人口流動和勞動者職業(yè)身份的轉(zhuǎn)換。”

■期待全國聯(lián)網(wǎng)有“時間表”

一些省份已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)漫游，在地區(qū)差異大的城市間實(shí)行結(jié)算聯(lián)網(wǎng)成為最大挑戰(zhàn)

今年9月，安徽來安縣半塔鎮(zhèn)70歲居民蔣守禮，因患冠心病來到離家不遠(yuǎn)的縣級市天長市人民醫(yī)院看病。由于該院與來安縣新農(nóng)合簽訂了異地即時結(jié)報結(jié)算協(xié)議，蔣守禮只需交納個人自付部分14000元，而在這之前，他需要先行全額墊付醫(yī)療總費(fèi)用37843.08元。

據(jù)天長市新農(nóng)合管理中心主任朱宗智介紹，天長市不僅和相鄰的縣區(qū)開展異地即時結(jié)算，也和緊鄰的江蘇南京市3家醫(yī)院簽訂了即時結(jié)算的協(xié)議，這3家醫(yī)院受協(xié)議監(jiān)管，按照天長市的報銷目錄、次均費(fèi)用等規(guī)定進(jìn)行報銷。

來自有關(guān)部門數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合90%的縣（市、區(qū)），以及職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在8個?。ㄊ校┮呀?jīng)實(shí)現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算。在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面，目前新農(nóng)合已聯(lián)通北京、內(nèi)蒙古、吉林等9個省級平臺和29所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在4個直轄市和海南、西藏采取了省級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人員的待遇統(tǒng)一和即時結(jié)算。4個直轄市和福建、海南、云南、新疆4省份建立了省級醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算；另有15個省份的信息化平臺正在建設(shè)中。在“長三角”、“珠三角”等地區(qū)通過區(qū)域聯(lián)網(wǎng)、點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算等不同形式，方便群眾及時報銷醫(yī)藥費(fèi)用。

這些省份實(shí)行的異地即時結(jié)算服務(wù)，一般來說是先統(tǒng)籌本地區(qū)服務(wù)層次，再開發(fā)信息結(jié)算平臺，然后和異地簽訂結(jié)算協(xié)議，以類似中介服務(wù)形式進(jìn)行異地結(jié)算。比如上海，有代為報銷、委托報銷、聯(lián)網(wǎng)報銷3種模式，和浙江、江蘇多地市實(shí)現(xiàn)異地即時結(jié)算。

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確提出，到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時結(jié)算。今年開始在部分省份探索跨省異地結(jié)算試點(diǎn)。按照當(dāng)前各地的進(jìn)度，異地醫(yī)保報銷問題已初步有了眉目。

不過，全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算尚有難度。

馬進(jìn)認(rèn)為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實(shí)行醫(yī)保結(jié)算是一個大挑戰(zhàn)。聯(lián)動只能在人員來往比較密切、異地參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的地方間試點(diǎn)推行。他提出，應(yīng)從國家層面予以指導(dǎo)規(guī)范，從頂層設(shè)計著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴(kuò)充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺，最終實(shí)現(xiàn)全國范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

鄭功成強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險并軌為一元化的全民醫(yī)療保險。同時，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。

姚嵐則建議，可以分3步來盡快實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。“首先，盡可能引導(dǎo)人們在省內(nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)行結(jié)算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實(shí)現(xiàn)全國一樣的保障水平，才能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)。”她認(rèn)為，可以先從省內(nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)。