消以藥補(bǔ)醫(yī)近期已在北京和深圳開啟試點(diǎn),而多部委近日下發(fā)的公立醫(yī)院改革意見則要求,破除醫(yī)藥分開和支付方式改革要求從目前的局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全國推廣,城鎮(zhèn)公立醫(yī)院改革當(dāng)前正在加速。 

相對于更受社會(huì)關(guān)注的取消藥品加成,支付制度改革被業(yè)界認(rèn)為對行業(yè)產(chǎn)生的影響將更廣,更遠(yuǎn),而直接帶來的控費(fèi)效果或?qū)⒂绊戓t(yī)藥需求的增長,并進(jìn)一步帶來產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。 

　醫(yī)保籌資壓力是推動(dòng)支付方式改革的決定性因素。據(jù)人保部官員此前表示,過去幾年醫(yī)保籌資水平增長主要來源于居民收入水平的超預(yù)期增長,但此前的籌資增速未來或?qū)㈦y以持續(xù),醫(yī)保制度改革迫在眉睫。 

　去年籌資增速反彈主要是由于人均籌資額超出此前預(yù)期,但籌資人數(shù)增速仍維持下降趨勢。據(jù)其預(yù)測,未來兩年職工醫(yī)?；I資人數(shù)增速將會(huì)逐步下調(diào)至5%左右,人均籌資額也會(huì)逐步下降至7%的水平,籌資總額增速將由去年的25%逐漸下降至15%以內(nèi),“總量控制和支付方式改革勢在必行。” 

據(jù)人社部醫(yī)保司司長姚宏透露,今年的重點(diǎn)就是進(jìn)行醫(yī)?？傤~預(yù)算,將會(huì)制訂預(yù)算總額控制管理方案,相應(yīng)的文件目前已和各部委基本商定,將很快下發(fā),“中央制定一個(gè)大的框架,地方通過試點(diǎn)分步實(shí)施付費(fèi)方式改革。”  

作為未來支付制度改革的幾個(gè)主要方向,目前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)等已在不同地區(qū)開展了試點(diǎn)。瑞銀證券認(rèn)為,其中總額預(yù)付制由于更容易執(zhí)行,預(yù)計(jì)是近2-3年國內(nèi)可操作的政策,但單一的總額預(yù)付制只是過渡時(shí)期的辦法,反之DRGs將為后續(xù)積累更重要的經(jīng)驗(yàn)。 

據(jù)了解,按DRGs分組付費(fèi)主要指按病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等特點(diǎn)對相關(guān)疾病進(jìn)行分組,醫(yī)保按照病人所屬疾病分組和權(quán)重、費(fèi)率、病例組合等指數(shù)確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),而非按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)付賬。 

 北京是最早開始DRGs準(zhǔn)備工作的城市,,北京市自去年選擇了6家三甲綜合醫(yī)院啟動(dòng)改革試點(diǎn),選定了108個(gè)DRGs組,大概占目前醫(yī)院住院病例的40%和費(fèi)用的50%。而據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2012年上半年累計(jì)執(zhí)行病例已達(dá)2萬例,進(jìn)入DRGs分組病人占試點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)的10-40%。  

據(jù)北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹介紹表示,衛(wèi)生部門對照醫(yī)院出院清單按照發(fā)改委定價(jià)成本也同時(shí)進(jìn)行了監(jiān)測,而將測算結(jié)果和實(shí)際成本比較發(fā)現(xiàn),試點(diǎn)后醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%左右,控費(fèi)效果明顯。 

據(jù)了解,北京市此前已配合衛(wèi)生部在全國對各省市進(jìn)行了DRGs的培訓(xùn),分析師表示,北京DRGs實(shí)踐的意義將遠(yuǎn)不止一個(gè)地區(qū)試點(diǎn),其本土化的DRGs分類法、定價(jià)方式、病例數(shù)據(jù)等都是國內(nèi)其他地區(qū)推廣的基礎(chǔ),我們預(yù)計(jì)北京試點(diǎn)的逐步成熟,將成為國內(nèi)DRGs應(yīng)用加速的基礎(chǔ)。 

據(jù)介紹,無論是總額預(yù)付還是按病種付費(fèi),支付方式改革都將直接帶來醫(yī)院醫(yī)療模式的變化,由于付費(fèi)取決于設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)而非實(shí)際花費(fèi),過去的藥品、耗材、檢查等盈利項(xiàng)目都將變?yōu)獒t(yī)院成本。分析師表示醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率才能保證患者滿意出院同時(shí)有所結(jié)余。  

“支付方式改革或?qū)⒅苯佑绊戓t(yī)藥費(fèi)用控制,我們對此確實(shí)存在擔(dān)憂,”一家藥企區(qū)域負(fù)責(zé)人試點(diǎn)前曾對記者表示,“主要是醫(yī)藥需求可能受到影響。”而記者對深圳、北京等支付改革試點(diǎn)地區(qū)調(diào)研時(shí)醫(yī)院院長表示目前醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)還未發(fā)生明顯變化,相關(guān)藥企亦反映醫(yī)藥需求增長并未受太大影響。 

“主要是目前試點(diǎn)規(guī)模仍然較小,”一年前啟動(dòng)DRGs試點(diǎn)的北大人民醫(yī)院院長王杉對記者表示,據(jù)介紹,去年北大人民醫(yī)院52000多例病例中被108組DRGs覆蓋的病例只有1000多例,由于比重過小目前在用藥結(jié)構(gòu)和醫(yī)藥需求上還看不出明顯變化。 

 另據(jù)了解,許多試點(diǎn)醫(yī)院,對于試點(diǎn)病種目前也并沒有強(qiáng)制進(jìn)入按病種付費(fèi)的要求,進(jìn)一步影響了試點(diǎn)范圍的推廣。鄧小虹亦表示,去年開展全國培訓(xùn)后還沒有一個(gè)省份開展試點(diǎn)實(shí)踐,改革推進(jìn)還需長期思想準(zhǔn)備。  

對于長期影響,瑞銀證券分析認(rèn)為,未來高額藥品、耗材的報(bào)銷或?qū)⑹芟?進(jìn)口產(chǎn)品原有的高價(jià)優(yōu)勢減弱,醫(yī)院會(huì)更加青睞高性價(jià)比的國產(chǎn)藥品耗材品種,國產(chǎn)仿制藥也將加速對進(jìn)口藥品的替代,產(chǎn)業(yè)整合速度將進(jìn)一步提升。 

而對于未來DRGs模式可能帶來的負(fù)面影響,業(yè)界則表示可能會(huì)誘使醫(yī)院將病人引向償付標(biāo)準(zhǔn)更高的病種分組轉(zhuǎn)移、設(shè)法分解病人住院次數(shù)、以及推諉病人現(xiàn)象,此外由于高價(jià)藥物不受到鼓勵(lì),醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新也或?qū)⑹艿接绊憽?nbsp;