在政策的支持下，村醫(yī)們的生存困境得以改善的“現(xiàn)狀”進(jìn)行了探討，但政策僅是方向性的指導(dǎo)，要真正突破村醫(yī)目前的困境，仍需具體的、可操作性強(qiáng)的措施。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬著眼于發(fā)展和完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是保障農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)供給和公共衛(wèi)生服務(wù)的根本目的，提出的四大舉措極具參考意義。

1、提高村醫(yī)服務(wù)能力

提高村醫(yī)服務(wù)能力的最優(yōu)選擇應(yīng)該是加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)的連續(xù)在崗培訓(xùn)。不過，應(yīng)避免由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一安排培訓(xùn)內(nèi)容的方式。由于每個(gè)村醫(yī)的知識(shí)結(jié)構(gòu)有所不同，開展業(yè)務(wù)時(shí)所需技能也有所不同。倘若由衛(wèi)生局統(tǒng)一組織培訓(xùn)，很難針對(duì)村醫(yī)切身需求提供有很強(qiáng)針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，衛(wèi)生局同意組織的培訓(xùn)難免流于形式。除了部分內(nèi)容可以統(tǒng)一教學(xué)外，應(yīng)鼓勵(lì)村醫(yī)根據(jù)自身實(shí)際需要主動(dòng)尋找合適的培訓(xùn)項(xiàng)目。對(duì)于自主培訓(xùn)產(chǎn)生的費(fèi)用，可以由政府承擔(dān)一定比例，以起到激勵(lì)作用。同時(shí)，應(yīng)該考慮改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，鼓勵(lì)社會(huì)上第三方培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供村醫(yī)培訓(xùn)服務(wù)，由村醫(yī)自主選擇培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)內(nèi)容。

2、妥善解決村醫(yī)養(yǎng)老問題

各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，新老村醫(yī)情況不同，解決其養(yǎng)老問題應(yīng)當(dāng)采取不同的保障方式。需要注意以下問題：

一、不能簡(jiǎn)單將村醫(yī)納入新農(nóng)保。雖然對(duì)村醫(yī)的身份界定仍不清晰，但村醫(yī)的工作性質(zhì)、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)水平與普通農(nóng)民的差別較大，直接套用新農(nóng)保的相關(guān)政策，未免簡(jiǎn)單粗暴。這不僅很難使現(xiàn)有村醫(yī)滿意，也無法吸引年輕力量補(bǔ)充到村醫(yī)隊(duì)伍中來。因此，村醫(yī)的養(yǎng)老保障水平應(yīng)高于普通農(nóng)民。

二、對(duì)不同群體采用不同政策。村醫(yī)中有相當(dāng)一部分老年村醫(yī)，是當(dāng)年的赤腳醫(yī)生，在農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間很長(zhǎng)，但按年齡或執(zhí)業(yè)資格處于政策覆蓋的空白地帶，與年輕群體相比，這部分人解決養(yǎng)老保障的訴求更為強(qiáng)烈，如果不能妥善解決，對(duì)他們很不公平，也很容易造成社會(huì)問題。出臺(tái)相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)充分考慮老年村醫(yī)的利益，在一般養(yǎng)老保障待遇的基礎(chǔ)上適當(dāng)上浮。

3、形成藥品購(gòu)銷新機(jī)制

實(shí)施零差率制度后，各地普遍存在基本藥物不夠用、村衛(wèi)生室患者流失、部分藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格甚至高于村醫(yī)自主采購(gòu)藥品的零售價(jià)、下單采購(gòu)配送周期長(zhǎng)、部分藥品斷貨等問題。事實(shí)表明零差率制度在基層推廣困難重重。

與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規(guī)避和應(yīng)對(duì)措施之中，不如主動(dòng)調(diào)整政策規(guī)定。在堅(jiān)持省級(jí)集中招標(biāo)的前提下，繼續(xù)執(zhí)行掛網(wǎng)招標(biāo)價(jià)格，并以此價(jià)格作為最高零售價(jià)，明確規(guī)定村醫(yī)出售藥品的價(jià)格不得超過這一限價(jià)；同時(shí)恢復(fù)村醫(yī)的藥品自主采購(gòu)和議價(jià)權(quán)，由村醫(yī)和供貨商自主協(xié)商采購(gòu)價(jià)格。采購(gòu)價(jià)格越低，批零差價(jià)越大，村醫(yī)的收入越高。無需擔(dān)心村醫(yī)藥品零售價(jià)格過高，因?yàn)榇遽t(yī)要受到其他個(gè)體診所和零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)，在這個(gè)充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)上，如果藥價(jià)明顯偏高，村醫(yī)將面臨患者流失的懲罰。

4、落實(shí)補(bǔ)助資金

對(duì)于村醫(yī)承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的補(bǔ)償不足，主要原因是：首先，公衛(wèi)任務(wù)在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清，二者都承擔(dān)公衛(wèi)任務(wù)，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又直接管理村醫(yī)，很容易產(chǎn)生的結(jié)果是村醫(yī)承擔(dān)了大量公衛(wèi)任務(wù)而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻截留了大部分公衛(wèi)補(bǔ)助。各地村醫(yī)普遍反映，村醫(yī)公衛(wèi)補(bǔ)助被克扣或截留的現(xiàn)象十分普遍。

負(fù)責(zé)考核的相關(guān)政府部門對(duì)此給出的說法是村醫(yī)并未完成相應(yīng)的公衛(wèi)任務(wù)。事實(shí)上，這與目前公共衛(wèi)生任務(wù)設(shè)計(jì)不合理有很大關(guān)系，這是造成公衛(wèi)補(bǔ)助到位率差的另一個(gè)重要原因。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中有很多在村醫(yī)這一層級(jí)很難開展，比如建立健康檔案和某些疾病的回訪與隨訪。要真正實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生均等化，不僅需要基層醫(yī)生的執(zhí)行，也需要設(shè)計(jì)合理的、可完成的公共衛(wèi)生任務(wù)。

第三個(gè)原因是考核監(jiān)督方式有缺陷。若由衛(wèi)生部門進(jìn)行考核再按考核結(jié)果進(jìn)行撥付必然難以避免層層截留現(xiàn)象，若由財(cái)政部門根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)考核結(jié)果直接將資金撥付給公衛(wèi)任務(wù)承擔(dān)者，則考核又很容易流于形式。在這種情況下，需要轉(zhuǎn)變公衛(wèi)服務(wù)的財(cái)政支付方式。慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、0-6歲兒童保健、健康教育、預(yù)防接種和健康檔案等項(xiàng)目完全可以采取按人頭付費(fèi)的形式，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇接受服務(wù)，二者誰提供服務(wù)，誰就得到補(bǔ)助資金。（朱恒鵬/文）