“便宜無好貨”，是中國老百姓在日常商業(yè)活動中總結出來的經(jīng)驗，其中凝聚了平民的商業(yè)智慧。幾乎人人明白“貨”的質量要高，必須要有“投入”（成本）的保證，否則，所謂“質量”可能就靠不住。“便宜無好貨”的另一層意思是：若“貨色好”，那么“貴”一點也是值得的。這與現(xiàn)代評價方法要考察每一元錢所獲得的價值真是不謀而合。

當然，“便宜無好貨”的逆否命題“昂貴無孬貨”也未必成立。以藥品（或醫(yī)療中的耗材）為例，有的貴得離譜，卻“盛名之下，其實難副”，其質量平平，甚至還可能很差。須知，藥品貴是造成“看病貴”的重要原因之一，于是，人們自然要拷問：藥品到底是“貴”還是“不貴”呢？

藥品“高消費”勢頭未能遏止

我們先從總體上分析藥品“貴”還是“不貴”的問題。新一輪醫(yī)改啟動前的2008年，全國的藥品消費為6202.4億元，而2012年為8410.2億元，雖然藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例由41.56%降至了39.84%，但是每年大約有1000億元的增加，絕對數(shù)量的增加與從2000~2008年的增加趨勢相比，并沒有表現(xiàn)出減緩的跡象來。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，從2008~2010年僅增加了1800億元左右。這些錢全部都用于吃藥了。

再看一下在最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構中的藥品消費情況。2008年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門診費用為42.5元，其中，藥費為25.8元，占60.7%；2008年次均住院費為790.8元，其中藥品費為403.9元，占51.1%。2010年次均門診費為47.5元，其中藥費為28.7元，占60.4%；次均住院費為1004.6元，其中藥品費為531.1元，占52.9%。這組數(shù)據(jù)表明，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了一系列控制藥品費的措施（包括招標采購、基本藥物目錄、零差率等）后，藥品費增加的勢頭還尚未遏止住。從2008年到2010年住院費增加了203.8元，其中的62.4%都來自藥品費的增長。從總體上說，“看病貴”一定程度上源于“藥品貴”看來不無道理。

藥這么貴又那么難咽，可是為什么中國人每年都在大幅度地增加藥品消費呢？對醫(yī)療服務提供者的補償機制不健全、不恰當，恐怕是最重要的動因。“以藥補醫(yī)”這一短視的補償政策，造成了醫(yī)改的長期困境。但是，基本藥物制度、醫(yī)療保障制度（例如，各種醫(yī)?；饘徺I服務的安排）不夠完善，也有直接聯(lián)系。因而，在改革補償機制時，也要注意基本藥物制度和保障制度的完善。

成本-效果評價的缺失

藥物是分類的，同一類中還有不同的品牌。在總體上判斷藥物“貴”的同時，還必須對類別及品牌作出區(qū)分，看看到底是哪些貴。這時，判斷所援引的方法，與“便宜無好貨”的理念是一致的。

眾所周知，在遴選基本藥物或醫(yī)保報銷藥物目錄時，必須要考慮3個維度：療效，安全和經(jīng)濟性。可惜的是，迄今人們對經(jīng)濟維度的實際關注較少，即使關注經(jīng)濟維度，多半也只是觀察“貴不貴”，即市場上藥品的“單價高或不高”，而科學的評價是要用成本-效果分析，即依單位效果的成本來觀察貴還是不貴，或者說看每一元錢所獲得的實際價值。若一種藥品可能價格很高，但療效非常好，獲得單位效果的成本反而較低，則視其為“更可取”。這里，其實反映了“便宜無好貨”的評判原則。

目前，在廣泛使用的藥品中，開展了嚴格的成本-效果評價的品種鳳毛麟角。而發(fā)達國家上世紀90年代起就開始要求藥品企業(yè)做成本-效果評價，方法也日益成熟。若我們這一課不補上，則藥品的招標、藥物目錄篩選就失去了基本的重要依據(jù)，只能停留在一般地談“藥品貴”，難于找到治“貴”的具體對象。當然，還要視具體地區(qū)來分析，在什么環(huán)節(jié)上導致了藥品貴。流通過環(huán)節(jié)中的不規(guī)范行為以及對這些行為的管制不力，是大家公認的造成“貴”的主要原因。

規(guī)制與激勵相結合

為了控制藥品費，需要把規(guī)制和激勵結合起來使用。目前使用的工具主要是規(guī)制，例如，限價、規(guī)定藥品的使用范圍、零差率等等，它們的共同特征是“限制”，即“不能”做什么。但還有一些工具，即激勵，是鼓勵做什么，讓處方藥物的醫(yī)生，為了他們自身的利益能按照“我們”（全社會或醫(yī)保）期望的方向行動。

例如，可以把限制用藥目錄、零差率的政策，調(diào)整為鼓勵盡可能處方（基本）藥物目錄中的藥品或經(jīng)證實的成本-效果好的藥品；可以規(guī)定：若處方這些藥物，醫(yī)院/醫(yī)生可以獲得15%的加成收入，而其他藥品實行零差率，或很低的加成收入（例如1%～3%，以彌補供給者的運輸和存貯等成本）。因加成收入的激勵，誘使醫(yī)生盡量使用基本藥物（成本-效果好的藥物）。這種支付激勵不同于目前采用的規(guī)制方式，值得一試。這種方式的另一個好處，是可以緩解實行零差率帶來的籌資困難，緩解用藥限制引起的服務能力下降的影響。

總之，“便宜無好貨”，不能簡單地直接以價格高低來評判藥物，還要考察效果這一要素，以成本-效果為基礎，找出治理藥貴之道。

發(fā)達國家上世紀90年代起就開始要求藥企做成本-效果評價，方法也日益成熟。若我們這一課不補上，則藥品的招標、藥物目錄篩選就失去了基本的重要依據(jù)，只能停留在一般地談“藥品貴”，難于找到治“貴”的具體對象.