由于醫(yī)療醫(yī)藥價格扭曲，導致醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)診療行為扭曲，具體表現(xiàn)就是：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生利用專業(yè)優(yōu)勢，誘使患者使用甚至過度使用一些可給醫(yī)院帶來較高利潤的高價藥品以及高價設(shè)備檢查。所謂大處方、過度檢查、過度醫(yī)療指的就是這種現(xiàn)象。“看病難”、“看病貴”是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生這種行為模式的必然結(jié)果。欲根治這一問題，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有效供給和公平可及，必須理順醫(yī)療醫(yī)藥價格體系，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。十七大確定的“醫(yī)藥分開”正是為實現(xiàn)這一任務(wù)而確定的改革目標。

然而，直接推行“醫(yī)藥分開”阻力很大，新醫(yī)改方案事實上擱置了“醫(yī)藥分開”改革。而目前正在著手試點的公立醫(yī)院改革也阻力重重，步履艱難，改革前景存在很大的不確定性。之所以如此，是因為現(xiàn)有扭曲的醫(yī)療醫(yī)藥價格體系，以及奠基于此的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，形成了一種扭曲的利益分配格局和一個寄生其上的、以行政權(quán)力為依托的強勢分利集團，改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的過程是一種利益格局的調(diào)整過程，盡管這一改革會使醫(yī)生和患者受益，但卻會剝奪行政主導集團的既得利益，這一集團是現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的最大受益者。“醫(yī)藥分開”之所以走不通，公立醫(yī)院改革之所以阻力很大，根本原因都在這里。

但改革并非無法推進。轉(zhuǎn)換一下思路，我們會發(fā)現(xiàn)存在著另外一條阻力較小、從而較容易推進的改革路徑：新醫(yī)改確立的一個被各方一致認同的目標是建立覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體制。在醫(yī)療保險覆蓋全民的情況下，醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的付費機制（簡稱付費機制）事實上就是醫(yī)療服務(wù)和藥物的價格機制，當然也是針對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的經(jīng)濟激勵機制。新醫(yī)改能否成功的根本，就在于能否成功重建醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的利益，如此，則醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時，也最大化地實現(xiàn)了患者利益。

國際經(jīng)驗證明，可以通過醫(yī)保付費機制的精心設(shè)計構(gòu)建這樣的激勵機制。比如在發(fā)達國家行之有效的門診按人頭付費、住院按病種付費制度。因此，醫(yī)保付費機制改革至關(guān)重要。這一改革在同樣能夠達到理順醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生激勵機制，規(guī)范其診療行為，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)有效供給和公平可及的醫(yī)改目標的同時，也很大程度地繞開了當前新醫(yī)改的難點和阻力，避免了和既得利益集團的直接沖突。之所以如此，原因在于：

（1）合理設(shè)計醫(yī)保付費機制有助于減輕各級政府的財政壓力，從而能夠得到各級政府的大力支持。

（2）醫(yī)保付費機制的改革和實施不影響現(xiàn)有的行政權(quán)力劃分格局，不會引起部門利益沖突，從而減少了改革阻力。比如，醫(yī)保付費機制的調(diào)整并不影響現(xiàn)有的醫(yī)療醫(yī)藥價格行政管制權(quán)，也不影響目前藥品集中招標采購的行政控制權(quán)，亦不影響相關(guān)部門對醫(yī)療機構(gòu)的行政控制權(quán)。

（3）醫(yī)保付費機制改革并不直接觸動現(xiàn)有藥品購銷格局，以及寄生其上的利益分配格局，它也根本不需要以“醫(yī)藥分開”作為前提條件，它直接影響的是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的診療行為，而這種影響盡管最終會使整個醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變，但是變化過程卻非常溫和，不會產(chǎn)生急劇的利益沖突。形象地講，付費機制改革導致的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生診療行為變化是一種“潤物無聲”的變化，是一個“溫水煮青蛙”的過程，沒有急劇的利益調(diào)整，因此也就沒有很大的改革阻力和體制反彈。一個設(shè)計合理的付費機制帶來的將是溫和卻又步履堅實的利益格局調(diào)整過程，同時也是一個有效供給且公平可及的新醫(yī)療體制的漸進形成過程。這樣的改革路徑不會帶來太大的社會沖擊和改革阻力，在保持醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運營的同時逐漸實現(xiàn)醫(yī)療體制的穩(wěn)步轉(zhuǎn)型。

綜上所述，醫(yī)保付費機制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進并最終成功的關(guān)鍵。盡管新醫(yī)改方案給出了一些原則性的指導意見，但具體的付費機制設(shè)計還需要做進一步的深入研究。顯然，這一研究工作在中國具有非常重要的現(xiàn)實意義和應(yīng)用價值。（作者系經(jīng)濟學博士，中國社會科學院經(jīng)濟研究所當代西方理論經(jīng)濟研究室研究員）